たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
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在宅医療

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深い深いテーマです

「また起こってしまった・・・」
京都のALS患者さんの安楽死?殺人幇助?事件の私の第1印象です。

既に多くの医療者や組織がネットで意見を表明していて、連休中は情報収集していました。
事件の詳細が分からないので、私の意見を述べることは出来ませんが、雑感を書きたいと思います。


私の主たる役割は人生の最終段階に入った方への訪問診療です。
病気の種類は、がん・非がんを問いません。
現在担当している方にはALSの方もおられます。


がんであれ非がんであれ、今の医療ではどんなことをしても緩和することのできない症状=耐え難い苦痛は実際にたくさんあります。
そんな時に、ある患者さんは「死にたい」と言うし、ある患者さんは「死にたくない」と言います。
そんな方々を私は在宅スタッフや家族さんと共に担当しています。

耐え難い苦痛がある時/迫ってきている時、私は症状緩和に関するあらゆる手段を尽くしたかをいつも考えています。
何か忘れていることはないか?
私だけだと考えが偏るので、必ず在宅スタッフや家族さんとも相談をします。
もちろん可能であればご本人とも相談します。


ほとんどの真の耐え難い苦痛に対して、我々医療者は(医学的に)無力です。
傍にいて見守ることしか出来ません。
ご本人の苦痛の程度には遥かに及びませんが、医療者にとっても耐え難い苦痛です。
しかしそれが看取る者の役割なので、逃げることは許されません。


真の耐え難い苦痛の状態で、本心からの「死にたい」を言われたことが今までに何度もありました。
その時、私に出来ることは・・・。




ご本人の希望に沿えないことを、ただただ謝ることのみです。
謝罪の後には、必ず「希望には沿えないけども、明日もまた来ます」もお伝えします。


安楽死は難しい深いテーマで、様々な意見があります。
ただ真剣に議論することは、とても大切だと思います。
テレビのワイドショーのような表面的な議論ではダメです。

このブログを見て下さっている方は、是非一度ご自身の中で思慮して頂ければと思います。
安楽死について、どうして賛成なのか?どうして反対なのか?どうして中立なのか?
(安楽死と尊厳死は全く意味が違いますから混同しないで下さいね)


深い深いテーマですが、極めて大事なテーマです。
なぜなら、私も含めて全員が、患者本人として又は家族として、真の耐え難い苦痛に直面する可能性があるからです。
 

2020-07-27 00:41:00

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Sさん

今日のお話しは今年の春に担当したSさんです。

患者さんは80代後半のおじいさん、奥さんと二人暮らし、娘さんが市内在住で頻回に両親を見に来ていました。
病名は肺癌で、リンパ節転移による食道狭窄のため、通院していたA病院で「今後はもう食べれないので、自宅近くの病院か在宅で点滴を受けるように」と説明があり、私に紹介されました。
緊急を要する依頼だったので、依頼当日に自宅へ初回訪問しました。

A病院の紹介状には記載なかったのですが、本人と家族に経緯を聞いていると2日前まで普通に食べれていたとのこと。
ここで元消化器内科医だった経験が活き、Sさんはまだ食べられる可能性があると判断し、本人/家族さんにその旨を説明すると治療に挑戦したいと希望されました。その場でB病院に電話で頼み翌日入院しました。
そして内視鏡で食道ステントを留置してもらい、再び食べられるようになり退院されました。

家族とともに食事を楽しみながら人生最後の時間を過ごし、私の訪問時にSさんはいつも笑顔で迎えて下さいました。
A病院の言う通り食べずにいたら2週間程度の時間だったと思いますが、2か月以上食べながら過ごせました。

これには私だけでなく、A病院と私との間をつないでくれた某Dr、急な依頼を快く引き受けてくれたB病院、そして訪問看護師さんの協力があってこそです。

がんの病状悪化の流れにただ身を任すだけでなく、時には攻めの方針が必要な時もあります。
この辺の判断は非常に難しく、直感のような部分もあるので言葉では言い表しにくいです。

患者さんに残された時間が少しでも有意義になるように、お一人お一人に日々向き合っています。

 

2020-07-20 22:31:00

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在宅医の葛藤

水害は本当に怖いですね。
2018年10月の台風では、和歌山市内でも停電や断水で困りました。
皆さんは災害への備えをされていますか?

さて、今回は在宅医の葛藤のお話しです。

在宅医療では、「医学的判断」<「本人/家族の強い希望」な場合が往々にしてあります。
例えば、終末期で両足やお腹に水が溜まっている場合、点滴はしない方が良いことが多いです。
何故点滴をしない方が良いかを説明すれば、ほとんどの方は納得されます。
しかし時に「点滴をして欲しい」の一点張りの方もいます。

医師の説明に反して強く希望されるにはそれぞれに理由があるので、必ず確認します。
その理由に私たちが納得できる場合はまだいいのですが、全く納得できない場合もあります。

ここでいつも悩みます。
①医師として患者に害になることは出来ないと断る
②説明を尽くしてもなお希望するのだから、本人/家族の言う通りすれば良い

①を選ぶと、患者/家族に寄り添っていないと批判されたり、病院へ入院したりします。
②を選ぶと、患者/家族は何も言いませんが、我々在宅スタッフは非常に複雑な心境です。何故なら患者に害になることを日々行うことは非常なストレスがあるからです。我々は一体何のために訪問しているのか分からなくなります。

以前のケースで②を選択し、本人がお亡くなりになってから家族さんに希望通りしてくれてありがとうと言われました。
家族さんから見れば我々は寄り添ったことになっていますが、私の気持ちは・・・。

私の考えが全て正しい訳でないのは、普段から忘れないようにしています。
家族が感謝しているのだからいいじゃないかという意見もあります。

こういうケースを担当するといつも思うのが、本人/家族に寄り添うのは簡単ではないということです。
きっと、苦しみ抜いた先に答えがあるような気がします。
まだまだ私に在宅医としての経験が足らないということなんだろうなと思っています。


2~6月に予定されていて延期になっていた講演が、次々と今秋に予定されています。
来年の新しい動きも徐々に進みつつあります。
関係する皆様、どうぞよろしくお願いします。

 

2020-07-12 23:50:29

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主語は誰?

在宅医療と病院医療の違いは多くあります。
そのうちの1つに、本人/家族さんの希望を出来るだけ優先するという原則があります。

例えば、在宅医が診察の結果ある薬が必要ですと説明しても、本人/家族が何らかの理由で飲みたくない場合は、その理由が在宅医として納得できるものであれば敢えて処方しないこともあります。
たとえ無理やり処方しても飲まずに自宅に溜まっていくだけですから、必要性を説明した上でも希望しない場合は処方しません。


在宅医療では家族以外にも多くの在宅スタッフが関わり、あらゆる人から様々な報告が入ります。
ただここに大きな落とし穴があります。

「痛がってます」
「食べていません」
「眠れていない」
「しんどそう」
「トイレに行けません」
「入院しなくていいの?」
「点滴を希望している」etc

ここで大事なのは、これらの主語は「誰」かということです。

主語が「ご本人」なのか、「同居の家族」なのか、「遠方の家族」なのか、「訪問看護師」なのか、「ケアマネジャー」なのか、「ヘルパー」なのか、「友人/ご近所さん」なのか・・・。

主語がどなたかを確認して、その訴え/報告の原因はどこにあるのかを考えます。
単なる説明不足の場合は、すぐに主語の人に対して説明を行います。
病状が変化しているなら、必要な対応を行います。

主語を確認せずに鵜呑みにして物事を進めると、上手くいかないことがあります。
そしてその代償はご本人が払うことになります。

在宅医が全てのことを把握することは不可能なので、私への報告や希望の連絡は大切にしています。
全ての連絡には細心の注意を払って対応することを、常に心掛けています。


次回は在宅医の葛藤について書きたいと思います。
 

2020-07-05 16:41:08

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人生で最後の出会い

私のクリニックに紹介されてくるのは、がんの末期の方が多いです。
そしてその方々とは、たった23日(中央値)でお別れします。
つまり患者さんにとって人生の最後の出会いが我々在宅医療のスタッフです。

悲喜こもごも様々な人生があります。
我々は自宅の内部や家族関係を否が応でも見ることになるので、様々な生き方を目の当たりにします。
「(今までの人生と同様)最後いい人と出会えた」と話す方がいます。
「(大変な人生だったけど)最後にはいい人に出会えた」と話す方もいます。
たまに「今まで医者に良い印象はなかったけど、最後にやっとマトモな医者に出会えた」と話す方もおられます。

いずれにしてもそれぞれの方の最後の出会いとなるので、「いい人に出会た」と思って頂けるように心して日々訪問するようにしています。


「24時間独りで看取りをされるのは大変ですね」とよく言われます。
確かに決して楽ではありませんが、それを遥かに上回るやりがいがあります。
その1つが、様々な人生と出会えることです。
(良くも悪くも)一生縁がないような世界/趣味を垣間見ることもあります。
そしてそのことは、私の人生観を豊かにしてくれます。


以前もこのブログに載せた私の講演でよく使うスライドを再掲します。

 

2020-06-27 23:42:53

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丸3年が過ぎました

あっという間に3年が過ぎました。
本当に時間の経過は早いです。

この3年間、梅田より遠い場所に行ったのは、1度日帰りで東京に行っただけです。
梅田ですら3年間で6~7回くらいだと思います。
全ては自分の理想とする質の高い在宅医療を実現するための選択と集中です。


今までは本業の訪問診療以外に、在宅医療に関するあらゆる領域でのお手伝いも行ってきましたし、今後も継続していきます。
しかしこれからは、私が和歌山の在宅医療の問題点の本丸と捉えている「医師」の問題にも積極的に活動したいと思います。


信じられない人もいると思いますが、医師の業界では在宅医療は認知度/理解度はかなり低いです。
在宅医療に批判的な医師の多くが、「適当に聴診器をあてて薬を出すだけでしょ。そんなものを医療として認めない」という意見です。
以前、某大学病院の名誉教授から、私を名指しで「君のしている在宅医療や看取りなんて私は絶対に認めない」と公共の場で言われたこともあります。

この発言は極端としても、在宅医療に否定的な考えを持っている医師は数多くいます。
全く在宅医療を知らない医師も多くいます。
このような医師が主治医の患者さんは、たとえ本人が希望しても在宅医療に紹介されてくることはほとんどありません。

また在宅医療の中心を担う訪問看護師さんやケアマネさんにも厳しい態度で接するので、医師に対してアレルギーや恐怖心を抱く方も多いです。


この現状を変えていかなければ、和歌山の在宅医療の発展はあり得ません。
「10年で半人前・20年で一人前の入り口」と言われる医師の業界では、3年の実績だけでは見向きもされません。
しかしあと7~17年も待っていられないので、今から出来ることを1つずつ行動します。

この3年間、その下地を着実に作ってきました。
これから10数年間が私の在宅医としての第2段階で、この3年間以上の困難があることでしょう。
10年活動しても変化がなければ、私に能力/人望/運がないということなので、きっぱりと諦めます。
無事に第3段階(最終章)を迎えられるかは分かりませんが、自分に課した役割を果たしたいと思います。

 

2020-06-05 18:44:33

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ある患者さんのお言葉

コロナの勢いは弱まってきそうな雰囲気ですが、巨大地震の余震と同じく第2波も予測されるので、まだまだ油断はできないと思います。
そんな中、昨年お看取りを担当したご家族様よりこの時期に大変有難いプレゼントを頂戴しました。
我々クリニックスタッフだけでなく、現在担当している患者さんやご家族さん達で必要な方にはお裾分けさせて頂き、有効に活用させて頂きます。
N様、お気遣い本当に有難うございました。


今回は先月お看取りを担当した患者さんのお話しです。
ある癌となり3年間大病院で抗ガン剤治療を外来通院で行い、途中何回も入院もしました。
病院の主治医先生のことも、「大変お世話になった」と感謝されていました。

抗がん剤治療が終了となり、余命1~2カ月の推定で在宅医療を開始しました。
実際に担当してみて、病状が悪化してきたので、私としても1か月くらいかなと考えていました。
しかしある時より悪化がピタッと止まりました。
ベッド上生活からは改善しませんでしたが、1か月が過ぎ、2カ月が過ぎても、病状は横ばいのままでした。
その間、たくさんの会話をご本人と交わしました。

ある時、ご本人が「在宅医療は先生と看護師さんを独占できる」とおっしゃいました。
その意味は、病院では先生とも看護師さんとも十分に会話は出来ないが、在宅医療ではゆっくりと関わってもらえるからということでした。
私は会話と診察を提供し、看護師さん達は必要なケアを十分に提供してくれていました。
私は毎回15分~30分、看護師さんは毎回1時間前後は滞在します。
その間は、病院スタッフのように院内携帯が鳴りまくる訳でもなく、じっくりと向き合います。

同居の娘さんは訪問開始当初は介護への不安で表情が険しかったですが、家族しての対応方法を丁寧に説明すると、その通りに実践してくれて、娘さんの表情はいつしか穏やかになりご本人も大満足でした。

亡くなる1か月前からは、脈絡ないことや被害妄想的な発言が出ましたが、これは(終末期)せん妄であることとその対応方法をお伝えすると、娘さんは慌てることなく上手に介護してくれました。
亡くなる数日前には、私に最後の感謝の言葉を述べられ、静かに旅立たれました。

担当期間は9カ月と、平均25日からすると異例の長さでした。
病状悪化が一旦停止したのは、何が良かったのかは分かりません。

「在宅医療は先生と看護師さんを独占できる」というお言葉は、私の説明文句の一つに採用させて頂きました。
Kさま、素敵な言葉を頂戴してありがとうございました。

 

2020-05-10 22:23:53

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追悼 Fさま

先日、Fさんを自宅でお看取りさせて頂きました。

がんの末期状態で、病院を退院した初回訪問の時点で厳しい病状でした。
しかし強い意志をお持ちの方で、何事もご自分でお決めになりました。

私は知らなかったのですが、Fさんはある領域でこの道50年のレジェンドと周りから慕われている方でした。
その慕われ方が半端なく、老若男女問わずあらゆる世代から支持されていました。

どんどん病状は悪化していきましたが、どうしてももう1度Fさんの大事な場所を見せてあげたいと思いました。
家族さんとも十分に相談した上で、その大事な場所へ外出することになりました。

普通なら外出などとても無理な状態で、出発の直前に最終的に行くと決めました。
パジャマから愛用の外出着に着替えて、私と訪看さん同伴のもと家族総出でどうにか現場に着きました。
そこにはFさんを尊敬する多くの仲間が待っていました。
(責任者の方に聞くと、コロナ肺炎の関係で参加者をかなり絞ったそうです)

年配の方から子供まで、様々な方がFさんに声を掛けていました。
その光景を見て、私はFさんの生き様を目の当たりにしました。


無事に自宅に戻った時は、疲れていたハズなのに表情はむしろ出発時より良かったくらいです。
そして翌日、静かに旅立たれました。


Fさんへ
私が知らない世界を垣間見せて頂きありがとうございました。
あなたの素晴らしい人徳もよく分かりました。
私がそちらに行ったら、是非乗れるようにご指導下さいませ。
よろしくお願いしますね。


2020-04-13 22:26:05

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シンプルケアが大事

コロナ危機は新たな局面に入り、長期戦の様相を呈してきましたね。
医療も経済もどこまで持ちこたえられるか分かりませんが、自分の身は自分で守るしかないです。

ご存知の方も多いでしょうが、山中伸弥先生のサイトをご紹介しておきます。
最新の情報を得るのに活用して頂ければと思います。
https://www.covid19-yamanaka.com/index.html


最近、「ブログを見ているよ」を声を掛けてもらうことが増えてきました。
またこれまでにお看取りさせて頂いた方のご家族からの紹介で、私を指名で新規の依頼を頂くことも増えました。

本当に嬉しくも有難いことです。
開業してもうすぐ3年、石の上にも3年、私が目指す在宅医療の裾野が徐々に拡大しているのを実感しています。
来週からは石田先生の在宅クリニックもオープンとなりますし、共に質の高い在宅医療の提供に努めます。

私が考える質の高い在宅医療とは、大病院のような医療者中心の医療ではありません。
「余計なことはしない、必要なことは行う、24時間連絡が取れて必要なら往診する」
シンプルケア、たったこれだけと私は考えます。

簡単なようで難しいこのテーマをこれからも追求し続けます。
 

2020-03-29 00:03:05

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心肺停止時の救急対応-東京都の取り組み-

コロナ騒動はまだ鎮まる気配はないですね。
ヒトの感染症との戦いは有史以来ずっとです。
今回も乗り越えられるハズですので、それまでに死亡しないように対策を怠らないようにしたいですね。


さて、今年の私が取り組みべきテーマの1つに、在宅での救急問題があります。
ご本人が急変した場合(特に心肺停止時)、家族や周囲の人が慌ててしまって119番で救急隊を呼ぶ場合です。

特に老衰やがんの末期の場合、心肺停止となってからの心配蘇生やERでの高度救急医療を受けても、助かる可能性はほぼ皆無です。
それどころか、普段診てもらっていない病院へ搬送されると、担当した救急医は病死かどうか判断出来ないため、警察による検死になります。
検死の流れは、ERから所轄に連絡➡警察官が病院へ到着➡医師と家族に状況聴取➡本人の検死➡警察が事件性なしと判断するとER医師による死亡診断書作成となります。
私も大学病院の救急部にいた頃に何度なく老衰やがん末期の方の検死に遭遇しました。
かなり時間も掛かりますので自宅に帰る頃には、ご本人は冷たく硬くなっています。
時間だけではなく多くの人(消防局指令、救急隊、ER病院の医師/看護師/技師/事務員、警察etc)も関与しています。


何故、こんな事が起こってしまうのでしょうか?
3つの大きな理由があります。

①家族や介護者が動転してしまい慌てて119番をしてしまうケース
②高齢者施設等に入所していて and その施設が看取りをしていない場合、119番で病院搬送するケース
③在宅医やかかりつけ医がいるのに、急変時に連絡が取れない or 連絡が取れても119番をしてと言うケース

私のクリニックでは、①がないように私と訪問看護師さんの両者から家族さんへ繰り返し説明をします。
ただ家族さんの理解を得るには、私と訪看さんが共に24時間いつでも対応可能という保証が必須です。


報道でご存知の方もおられるかもしれませんが、この問題に対して東京都では新たな取り組みがはじまりました。

●東京消防庁 心肺蘇生を望まない傷病者への対応について
市民向け    https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/0_acp.pdf
医療関係者向け https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/acp.pdf

画期的な取り組みであり、これと同じような取り組みが県内では那賀地域にあるようですが、和歌山市にはありません。
昨年11月のサポートセンター勉強会(連絡協議会)で、このテーマを取り上げました。
そしてその時に参加されていた和歌山市消防局の幹部職員と我々が繋がりましたので、和歌山市消防局と和歌山市医師会在宅医療サポートセンターの話し合いが近いうちにスタートします。
私もサポートセンターの運営メンバーの1人として話し合いに参加しますので、参加者の皆様とこの問題を前に進める議論したいと思います。

在宅医療における重要なテーマの1つが実現に向けて動き出します。
機会があれば、進捗状況をご報告させて頂きますね。

 

2020-03-22 23:27:08

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