たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
TEL 073-424-0207  FAX 073-424-0300

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在宅医療

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シンプルケアが大事

コロナ危機は新たな局面に入り、長期戦の様相を呈してきましたね。
医療も経済もどこまで持ちこたえられるか分かりませんが、自分の身は自分で守るしかないです。

ご存知の方も多いでしょうが、山中伸弥先生のサイトをご紹介しておきます。
最新の情報を得るのに活用して頂ければと思います。
https://www.covid19-yamanaka.com/index.html


最近、「ブログを見ているよ」を声を掛けてもらうことが増えてきました。
またこれまでにお看取りさせて頂いた方のご家族からの紹介で、私を指名で新規の依頼を頂くことも増えました。

本当に嬉しくも有難いことです。
開業してもうすぐ3年、石の上にも3年、私が目指す在宅医療の裾野が徐々に拡大しているのを実感しています。
来週からは石田先生の在宅クリニックもオープンとなりますし、共に質の高い在宅医療の提供に努めます。

私が考える質の高い在宅医療とは、大病院のような医療者中心の医療ではありません。
「余計なことはしない、必要なことは行う、24時間連絡が取れて必要なら往診する」
シンプルケア、たったこれだけと私は考えます。

簡単なようで難しいこのテーマをこれからも追求し続けます。
 

2020-03-29 00:03:05

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心肺停止時の救急対応-東京都の取り組み-

コロナ騒動はまだ鎮まる気配はないですね。
ヒトの感染症との戦いは有史以来ずっとです。
今回も乗り越えられるハズですので、それまでに死亡しないように対策を怠らないようにしたいですね。


さて、今年の私が取り組みべきテーマの1つに、在宅での救急問題があります。
ご本人が急変した場合(特に心肺停止時)、家族や周囲の人が慌ててしまって119番で救急隊を呼ぶ場合です。

特に老衰やがんの末期の場合、心肺停止となってからの心配蘇生やERでの高度救急医療を受けても、助かる可能性はほぼ皆無です。
それどころか、普段診てもらっていない病院へ搬送されると、担当した救急医は病死かどうか判断出来ないため、警察による検死になります。
検死の流れは、ERから所轄に連絡➡警察官が病院へ到着➡医師と家族に状況聴取➡本人の検死➡警察が事件性なしと判断するとER医師による死亡診断書作成となります。
私も大学病院の救急部にいた頃に何度なく老衰やがん末期の方の検死に遭遇しました。
かなり時間も掛かりますので自宅に帰る頃には、ご本人は冷たく硬くなっています。
時間だけではなく多くの人(消防局指令、救急隊、ER病院の医師/看護師/技師/事務員、警察etc)も関与しています。


何故、こんな事が起こってしまうのでしょうか?
3つの大きな理由があります。

①家族や介護者が動転してしまい慌てて119番をしてしまうケース
②高齢者施設等に入所していて and その施設が看取りをしていない場合、119番で病院搬送するケース
③在宅医やかかりつけ医がいるのに、急変時に連絡が取れない or 連絡が取れても119番をしてと言うケース

私のクリニックでは、①がないように私と訪問看護師さんの両者から家族さんへ繰り返し説明をします。
ただ家族さんの理解を得るには、私と訪看さんが共に24時間いつでも対応可能という保証が必須です。


報道でご存知の方もおられるかもしれませんが、この問題に対して東京都では新たな取り組みがはじまりました。

●東京消防庁 心肺蘇生を望まない傷病者への対応について
市民向け    https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/0_acp.pdf
医療関係者向け https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/acp.pdf

画期的な取り組みであり、これと同じような取り組みが県内では那賀地域にあるようですが、和歌山市にはありません。
昨年11月のサポートセンター勉強会(連絡協議会)で、このテーマを取り上げました。
そしてその時に参加されていた和歌山市消防局の幹部職員と我々が繋がりましたので、和歌山市消防局と和歌山市医師会在宅医療サポートセンターの話し合いが近いうちにスタートします。
私もサポートセンターの運営メンバーの1人として話し合いに参加しますので、参加者の皆様とこの問題を前に進める議論したいと思います。

在宅医療における重要なテーマの1つが実現に向けて動き出します。
機会があれば、進捗状況をご報告させて頂きますね。

 

2020-03-22 23:27:08

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人生の最終時期での酸素投与について

新型肺炎の影響はまだまだ収まりませんね。
いつもの飲食店に行ってもお客さんが明らかに減ってます。
本当に早く終息してほしいですね。


先月、がん患者さんのお看取りが通算100人を超え、全てのデータを見直していました。
その中で在宅酸素の使用率は102人中34人で、ちょうど1/3でした。
他の在宅クリニックのデータがないのですが、1/3という数字は恐らく少ない方だと思います。

私は勤務医時代からずっと疑問に思っていたことがありました。
それは亡くなる前の入院中患者さんにはほぼ100%酸素投与をしていましたが、
本当に酸素投与で苦痛が緩和されているのかということです。

投与量の最大量は15Lでしたが、物凄い勢いで流れているのを、人間は本当に吸えるのか?
吸いきれない酸素はマスクの横からダダ漏れです・・・。
ただ勤務医の時は、疑問に思いながらも慣例に従っていました。


在宅医になってから、時間を掛けて患者/家族さんと向き合うようになりました。
もちろん必要な人には酸素投与を行い、その結果が1/3という数字です。


私の酸素投与の基準は、よくある「SpO2(酸素濃度) 95%以下」ではありません。
たとえSpO2 90%以下でも、本人に呼吸苦があるのかどうか、又は本人/家族が酸素投与を希望しているかどうかです。

従って訪問看護師さんから、「SpO2が下がってますから酸素投与を」と言われたら、「本人や家族は苦しそうなのか?」と必ず確認します。
苦しそうかどうかは主観的な領域でもあるので、評価が難しいと思う人もいるかもしれませんが、
しっかりと患者/家族さんと向き合っている訪問看護師さんなら評価は十分可能です。

このような時期に入れば、酸素投与よりももっと大事なケアは沢山あります。
・医療用麻薬で呼吸苦の軽減を目指すこと
・訪問看護師さんが提供する様々なケア
・本人/家族さんの不安を解消するための説明

中等度までの呼吸苦であれば、上記の3つをしっかりと行うことで、症状緩和が得られる可能性があります。
逆に言えば、この3つが提供されていないといくら酸素投与だけしていても・・・。


今日の内容は酸素業者の方が見ると嫌われる内容ですね。
酸素業者の方、ご免なさい。
 

2020-03-08 23:14:23

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Kちゃんが2歳になりました

小児在宅を担当しているKちゃんが先日2歳の誕生日を迎えました。
この1年間は大事件はなく、小さい事が幾つかありましたがお母さんや訪問看護師さん達の対応で乗り越えてきました。

お兄ちゃんも上手にKちゃんの面倒をみてくれています。

以前も書きましたが、1歳を迎える可能性が10%以下の病状なのに、2歳を超えました。
Kちゃんの将来のことは誰にも分かりません。
我々の役割は自宅療養を家族と共に支えるというただ1つだけです。



(ご家族の許可を得て公開しています) 

2020-02-25 17:25:32

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真の気持ちを引き出すために

在宅医療や看取りをしていると多くの患者さんがおっしゃる言葉があります。

「家族には迷惑を掛けたくない」
「早くお迎えが来て欲しい」
「まだ死にたくない」
「どうして病状が良くならないのか?」etc

月並みな返事はなんの慰めにならない時もあります。
こういう場合に最も相応しくない言葉が、「頑張って」だと私は思っています。

では、どうすればいいのか?




本当に難しいですよね。
1人1人違いますし、また同じ人でもその時の病状や雰囲気でも対応方法が変わります。

そんな時に行うことがあります。
それは、敢えて黙っていて、じっとその次の言葉を待つという方法です。
待っている間、私は言葉の裏に隠された本心は何なのかを考えています。
と同時に、待つ間の私の座る位置/表情/視線、本人との距離、本人の手を握って待つかどうかなど、私の頭の中はフル回転しています。




例えば、
「家族には迷惑を掛けたくない」 ➡ 「でも・・・、本当は家にこのままいたい」
「どうして良くならないのですか」 ➡ 「もう一度〇〇したかった」


いつもこの方法が上手くいく訳ではありませんが、意外にも本心が聞けることもあります。
勤務医の頃は患者さんと無言になったら苦痛でしたが、ある患者さんにこの方法が有用であることを教えて頂きました。

在宅医療・在宅ホスピスケアにおける動と静を上手に使い分けられるようになりたいですね。






先日、久しぶりにライブを聴く機会がありました。
やっぱり生演奏の音楽は素晴らしいですね。
リフレッシュさせて頂きました!

 

2020-01-17 16:48:54

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長男の一言

先日、30代の女性をお看取り致しました。

プライベートな事もあるので詳しくは書けませんが、本当に頑張って頑張って、必死に生きておられました。
ご主人と2人の息子さん、ご自身のお母さん、多くのママ友や職場仲間、病院の担当医など、沢山の人が支えてくれました。

亡くなる2日後には次男の発表会を見に行く計画もしていました。
しかし急激に悪化してしまい、きちんとしたお別れを皆に言うことが出来ずに旅立たれました。


日野原重明先生のお言葉です。

「医師も看護師も、共にそのゴールはケアでなくてはならない」
「ターミナルケアでは、患者さんが最後に言葉を残せるようにケアすることが非常に大切です」


1番目のお言葉は、常に全ての患者さんに心掛けていて、この患者さんでも実践していました。
しかし2番目のお言葉は、この患者さんには実践出来ませんでした。
自宅へ飛ばす車の中でそのことが私の頭の中を占めていました。


死亡確認後、非常に重い雰囲気の中で、小学生低学年の長男が泣きながら私に言った言葉です。

「先生が家に来てくれたから、ママは少しだけ長生きが出来た。ありがと。」

訪問開始より52日間ずっと難しい対応が続いたケースでしたが、彼の一言で私は救われました。

そして今回も大活躍してくれた訪問看護師さん達に何よりも感謝です。

 

2019-12-22 12:34:51

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昨日の見学

昨日は研修医のN先生が見学にお越しになりました。
土曜日ですが3人の訪問予約があり、3者3様の対応を見ることで病院医療との違いを実感して頂きました。

N先生は和歌山県内の過疎地域の出身です。
将来は地元の町立診療所を継承するために、中学生の時から医学部を目指していたそうです。

県外の大学→和歌山県内で研修医→来春からは後期研修で有名な県外の某病院に→5年後に地元に戻る、という明確なビジョンを持ち、それぞれの時期に県内と県外で何を学ぶべきか自分でしっかりと決めておられました。

わずか半日の私の見学で何を見たいか考えていて、そして見学終了時は自分の考えを交えた感想と意見をしっかりと話してくれました。

本当に素晴らしいですね。
県内だけにこだわらず、県外でも研修されることもgoodです。
全国から集まる他の研修生からも一杯学べます。
芯がしっかりしているので、後期研修もきっと充実したものになることでしょう。

N先生、全力で応援させて頂きますね。
数年後の帰郷を、楽しみに待っています。
 

2019-12-15 19:10:31

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【再掲】 若年がん患者の・・・

12月も変わらずに訪問診療中です。



先日の研修会で和歌山市内の老舗訪問看護ステーションの看護師さんと同じグループになりました。
その方は下記の支援制度を全くご存じなかったので、再掲します。

今年の初夏より支援制度が申請出来るようになって、4名が実際に利用されています。
しかし、まだまだ知られていないので、対象者なのに利用していない人もいると思われます。
県の担当者の方は、丁寧かつ積極的に相談に乗って頂けますから、電話で相談してください。
私に言って頂いても、県の担当者の方をご紹介可能です。

この制度が出来てから、「どうしてがん患者さんだけなのか?」という制度の拡大を望む声が出ています。
制度拡大するためには、まず現制度の利用実績を上げることが求められます。

みんなでこの制度を成長させたいと考えています。
皆様、周知をよろしくお願いします。






新規受け入れはずっと×のままで、申し訳ありません。
来週月曜日には、恐らく×を解除出来ると思いますので、もうしばらくお待ち下さい。
でもすぐに×になるかもしれませんが・・・。

来春には、私と同じような在宅クリニックが市内にオープン予定です。
再来年には私のクリニックが2人体制になる・・・かもしれません。
県外で研修中の同期Drも、遠からず和歌山に戻ってきて父上のクリニックを継承予定です。

今週は2人の病院Drが見学に来られます。
まだまだ在宅医候補はおられますから、在宅医の役割とやりがいを知ってもらいたいですね。

時間は掛かりますが、「質の高い在宅医」を和歌山市にも着実に増やしてまいります。
これも私の大事な役割です。
 

2019-12-09 02:02:14

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追悼 S君

今年ももうあと1か月ですね。
11月もあっという間に過ぎてしまいました。
時間なんて本当に限られていますよね。

今回は、今年の秋にお看取りした10代後半の少年S君のお話しです。
昨年10月にがんと診断され、病院で抗がん剤治療を受けていましたが、脳転移してしまい今後の治療はない病状となり、在宅医療目的で紹介されました。

初回訪問では、まだ脳転移の影響は少なく、普通に会話も可能でした。
S君は野球少年で、自宅には少年野球以来のグッズなどがたくさん飾ってました。
話しぶりも性格も優しい好青年ですが、野球の話しでは熱心に語ってくれます。

その後は脳転移の影響で徐々に病状が悪化し、会話も難しい状況になりました。
お父さんは会社の理解もあり、休職してお母さんと共にずっと看病されています。
病状悪化する息子に心を痛め、両親は心身ともにギリギリでした。

そんな折、S君のお兄ちゃんが留学先から急遽帰ってきました。
大学からは許可が出たと言っていましたが、恐らく学校側に相当頼み込んだのではないかと思います。
お兄ちゃんとS君は仲良く、苦しい病状でも兄の言葉には穏やかに話すS君。
またお兄ちゃんは両親のフォローもしてくれています。

また病院の担当医や看護師さんも自宅へ様子を見に来てくれました。
在宅療養の後半は、担当医からはほぼ毎日、お父さんに電話フォローもしてくれていました。

そして何よりも訪問看護師さん達が、獅子奮迅の働きをしてくれました。
私もみんなに負けないようにS君とご両親を最大限サポートし、今の私の力は出し切りました。


「息を引き取った」とお父さんから電話をもらい駆けつけると、お兄ちゃんがS君の名前をずっと呼んでいました。
すぐには最後の診察を行わずに、しばらくはそのまま待ちました。

こうして22日間のS君の在宅医療は終わりました。


先日、弔問のためにご自宅へ伺いました。
ご両親は葬儀の様子を教えてくれたのですが、なんと650人も参列者があったそうです。
葬儀場が作ったフォトブックも拝見し、当日の様子がよく分かりました。

さすがにS君の人柄ですね。
年齢に関係なく、人生の最期はその人の生き方が如実に出ることを再認識しました。


S君を担当したお陰で、病院小児科のがん専門の先生にも我々の在宅医療を知って頂けました。
そして今、その先生からのご指名で別の10代のがん患者さんを担当しています。
これもS君のお陰です。


わずか22日でしたが、多くのことを学ばせてもらいました。

ありがとうS君。

そして私が逝った時は、あちらの世界でキャッチボールして下さいね。

でも素人なので手加減して下さい、お願いします。
 

2019-12-02 00:41:00

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在宅医療の家族負担

国の政策として在宅医療を推進していますが、家族負担は必ずあります。
しかしその家族負担はどこまでしっかり対応してくれる在宅医と訪問看護ステーションに頼むかでも左右されます。
私は極力ご本人だけでなく家族サポートにも配慮していますが、それでも完璧なフォローは出来ません。
しかしやる気のある訪問看護師さんなら大いに活躍してくれますので、家族だけでなく私としてもかなり助けてもらいます。
家族内では喧嘩になるような事でも、他人である我々が上手に間に入ることでスムーズに事が運ぶことも多いです。
出来るだけ家族負担が減るように訪問看護師さん、ケアマネさんと協力して最大限の対応を心掛けています。

具体的には・・・、
家族が不在の間が心配な方には、その不在の間に訪問するように予約を取ります。
症状的には頻回訪問が必要でない方でも、精神的なサポートが重要な場合は、出来るだけ訪問回数を増やします。
早朝や夜にどうしてもDrかナースの訪問が必要な場合も、出来るだけ相談に乗ります。(さすがに深夜の予約訪問は厳しいですが)
訪問するほどではない場合でも、私からフォローの電話を掛けることもあります。

一人一人の状況に応じた、個別的な対応を常にしています。
それでも家族負担は、必ずあります。

どうしても自宅療養が維持できない状況になった場合、又はなる前に、ご本人/家族さんと相談の上で入院できる病院を手配します。
入院する場合はその時の移動手段も必要なら手配します。

「医者は病気しか診ないと思っていたので、ここまで相談に乗ってもらえるとは思っていなかった」や「予想を超える対応でした」と言って頂けると、それまでの労力が吹っ飛びます。
在宅医療は綺麗ごとだけでなく厳しい/難しい面もありますが、可能な限り家族負担の軽減も常に意識して訪問しています。


先日より担当している小学生のがんの患者さんも、ご家族の疲れがピークに達していました。
そんな中、ご本人は肺炎となってしまい、深夜に往診し相談の結果入院することになりました。
・病院の当直医に電話で病状説明と入院の必要性を説明
・移動は救急車のため119番通報を行い、消防隊に状況説明
・病院までの救急車にご家族と共に同乗
そして無事に病院に送り届けました。その後、
・クリニックに戻って紹介状を作成して病院へFAX

後日、担当の訪問看護師さんが病院でご家族とお会いした際は、入院して家族負担が減ったので、家族さんはホッとされていたとのことでした。
たった1か月だけでしたが自宅療養でき、家族や友人との外出等で有意義な時間が過ごせたことから、私の役割はある程度果たせたのかなと思います。





先日、和歌山城を散歩していたら、お堀の船が出ていましたので、乗ってみました。
普段では見れない角度で和歌山城周辺の景色を楽しめました。
石垣造成の秘話も聞けて、ちょっとおもしろかったです。

2019-11-21 18:42:08

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