たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
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在宅医療

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【再掲】 若年がん患者の・・・

12月も変わらずに訪問診療中です。



先日の研修会で和歌山市内の老舗訪問看護ステーションの看護師さんと同じグループになりました。
その方は下記の支援制度を全くご存じなかったので、再掲します。

今年の初夏より支援制度が申請出来るようになって、4名が実際に利用されています。
しかし、まだまだ知られていないので、対象者なのに利用していない人もいると思われます。
県の担当者の方は、丁寧かつ積極的に相談に乗って頂けますから、電話で相談してください。
私に言って頂いても、県の担当者の方をご紹介可能です。

この制度が出来てから、「どうしてがん患者さんだけなのか?」という制度の拡大を望む声が出ています。
制度拡大するためには、まず現制度の利用実績を上げることが求められます。

みんなでこの制度を成長させたいと考えています。
皆様、周知をよろしくお願いします。






新規受け入れはずっと×のままで、申し訳ありません。
来週月曜日には、恐らく×を解除出来ると思いますので、もうしばらくお待ち下さい。
でもすぐに×になるかもしれませんが・・・。

来春には、私と同じような在宅クリニックが市内にオープン予定です。
再来年には私のクリニックが2人体制になる・・・かもしれません。
県外で研修中の同期Drも、遠からず和歌山に戻ってきて父上のクリニックを継承予定です。

今週は2人の病院Drが見学に来られます。
まだまだ在宅医候補はおられますから、在宅医の役割とやりがいを知ってもらいたいですね。

時間は掛かりますが、「質の高い在宅医」を和歌山市にも着実に増やしてまいります。
これも私の大事な役割です。
 

2019-12-09 02:02:14

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追悼 S君

今年ももうあと1か月ですね。
11月もあっという間に過ぎてしまいました。
時間なんて本当に限られていますよね。

今回は、今年の秋にお看取りした10代後半の少年S君のお話しです。
昨年10月にがんと診断され、病院で抗がん剤治療を受けていましたが、脳転移してしまい今後の治療はない病状となり、在宅医療目的で紹介されました。

初回訪問では、まだ脳転移の影響は少なく、普通に会話も可能でした。
S君は野球少年で、自宅には少年野球以来のグッズなどがたくさん飾ってました。
話しぶりも性格も優しい好青年ですが、野球の話しでは熱心に語ってくれます。

その後は脳転移の影響で徐々に病状が悪化し、会話も難しい状況になりました。
お父さんは会社の理解もあり、休職してお母さんと共にずっと看病されています。
病状悪化する息子に心を痛め、両親は心身ともにギリギリでした。

そんな折、S君のお兄ちゃんが留学先から急遽帰ってきました。
大学からは許可が出たと言っていましたが、恐らく学校側に相当頼み込んだのではないかと思います。
お兄ちゃんとS君は仲良く、苦しい病状でも兄の言葉には穏やかに話すS君。
またお兄ちゃんは両親のフォローもしてくれています。

また病院の担当医や看護師さんも自宅へ様子を見に来てくれました。
在宅療養の後半は、担当医からはほぼ毎日、お父さんに電話フォローもしてくれていました。

そして何よりも訪問看護師さん達が、獅子奮迅の働きをしてくれました。
私もみんなに負けないようにS君とご両親を最大限サポートし、今の私の力は出し切りました。


「息を引き取った」とお父さんから電話をもらい駆けつけると、お兄ちゃんがS君の名前をずっと呼んでいました。
すぐには最後の診察を行わずに、しばらくはそのまま待ちました。

こうして22日間のS君の在宅医療は終わりました。


先日、弔問のためにご自宅へ伺いました。
ご両親は葬儀の様子を教えてくれたのですが、なんと650人も参列者があったそうです。
葬儀場が作ったフォトブックも拝見し、当日の様子がよく分かりました。

さすがにS君の人柄ですね。
年齢に関係なく、人生の最期はその人の生き方が如実に出ることを再認識しました。


S君を担当したお陰で、病院小児科のがん専門の先生にも我々の在宅医療を知って頂けました。
そして今、その先生からのご指名で別の10代のがん患者さんを担当しています。
これもS君のお陰です。


わずか22日でしたが、多くのことを学ばせてもらいました。

ありがとうS君。

そして私が逝った時は、あちらの世界でキャッチボールして下さいね。

でも素人なので手加減して下さい、お願いします。
 

2019-12-02 00:41:00

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在宅医療の家族負担

国の政策として在宅医療を推進していますが、家族負担は必ずあります。
しかしその家族負担はどこまでしっかり対応してくれる在宅医と訪問看護ステーションに頼むかでも左右されます。
私は極力ご本人だけでなく家族サポートにも配慮していますが、それでも完璧なフォローは出来ません。
しかしやる気のある訪問看護師さんなら大いに活躍してくれますので、家族だけでなく私としてもかなり助けてもらいます。
家族内では喧嘩になるような事でも、他人である我々が上手に間に入ることでスムーズに事が運ぶことも多いです。
出来るだけ家族負担が減るように訪問看護師さん、ケアマネさんと協力して最大限の対応を心掛けています。

具体的には・・・、
家族が不在の間が心配な方には、その不在の間に訪問するように予約を取ります。
症状的には頻回訪問が必要でない方でも、精神的なサポートが重要な場合は、出来るだけ訪問回数を増やします。
早朝や夜にどうしてもDrかナースの訪問が必要な場合も、出来るだけ相談に乗ります。(さすがに深夜の予約訪問は厳しいですが)
訪問するほどではない場合でも、私からフォローの電話を掛けることもあります。

一人一人の状況に応じた、個別的な対応を常にしています。
それでも家族負担は、必ずあります。

どうしても自宅療養が維持できない状況になった場合、又はなる前に、ご本人/家族さんと相談の上で入院できる病院を手配します。
入院する場合はその時の移動手段も必要なら手配します。

「医者は病気しか診ないと思っていたので、ここまで相談に乗ってもらえるとは思っていなかった」や「予想を超える対応でした」と言って頂けると、それまでの労力が吹っ飛びます。
在宅医療は綺麗ごとだけでなく厳しい/難しい面もありますが、可能な限り家族負担の軽減も常に意識して訪問しています。


先日より担当している小学生のがんの患者さんも、ご家族の疲れがピークに達していました。
そんな中、ご本人は肺炎となってしまい、深夜に往診し相談の結果入院することになりました。
・病院の当直医に電話で病状説明と入院の必要性を説明
・移動は救急車のため119番通報を行い、消防隊に状況説明
・病院までの救急車にご家族と共に同乗
そして無事に病院に送り届けました。その後、
・クリニックに戻って紹介状を作成して病院へFAX

後日、担当の訪問看護師さんが病院でご家族とお会いした際は、入院して家族負担が減ったので、家族さんはホッとされていたとのことでした。
たった1か月だけでしたが自宅療養でき、家族や友人との外出等で有意義な時間が過ごせたことから、私の役割はある程度果たせたのかなと思います。





先日、和歌山城を散歩していたら、お堀の船が出ていましたので、乗ってみました。
普段では見れない角度で和歌山城周辺の景色を楽しめました。
石垣造成の秘話も聞けて、ちょっとおもしろかったです。

2019-11-21 18:42:08

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じっくりと聴いていると・・・

寒くなったからだと思いますが、年配患者さんの発熱が増えています。
ほとんどの方は重症にはなりませんが、余力の少ない状態ですから、ちょっとした風邪から重症に発展することもあります。
出来るだけ往診対応を心掛けています。


普段の訪問診療で可能な限りじっくりとお話しを聴いていると、実に様々なお話しを聴けます。
いい話しばかりではなく、現在の医療に対する「生の声」を聴くことも多いです。

私のクリニックへの紹介元は、大抵は病院です。
その病院自体の方針、医師の対応、看護師の対応、それ以外の職員の対応etc・・・。

「ほとんど説明がなかった」
「先生の方針に沿わない質問すると怒鳴られた」
「(入院中)主治医の顔をほとんど見なかった」
「(入院中)看護師の間で申し送りが全くされていなかった」
「(大病院)主治医の専門外は、かなり悪い状態でも絶対に診てくれない」

自分自身が勤務医の時にしていた行動も多く含まれているので、そんな時は心の中でひたすら反省しています。

決して病院側を責めるつもりはありません。
何故なら病院に関する国の制度や人員不足問題で、現場ではどうしようもない事も多いからです。
大病院も中小病院もそれぞれ非常に多くの問題を抱えながら、日々の医療を行っています。

在宅医療に従事するようになってから現在の医療の限界を超えた患者さんを多く担当するようになりました。
医学では治らない人に医療者としていかに接するかは、難しいことだと思う人もいるでしょう。

私が大事にしているのは、ユーモアを交えながらただ「聴く」ということです。
私の在宅医療は、「聴く」に始まり、そして「聴く」に終わります。

「聴いて」いれば、軽くなる痛みもあります。
「聴いて」いれば、薬の数も減ることもあります。
そして「聴いて」いれば、我々が患者/家族さんから教えて頂けることも多いです。

在宅医療を知らない医療者はきっと鼻で笑うことでしょう。
でもこれは偽らざる真実です。
病院でしか出来ない医療があるように、在宅でしか出来ない医療もあることを実践しながら確信しています。



先月某日、末期がんの小学生で、今日にでも亡くなる可能性があるから、緊急で診て欲しいという依頼をお引き受けしました。
その日の夕方に初回訪問をしましたが、本当に厳しい状態でした。
しかし、何故か分かりませんが翌日には持ち直して、その後は調子が良ければ小学校に行ったり、家族と外出したりしています。
初回訪問から1か月近くが経ちましたが、昨日も1時限だけ授業に参加しています。
これからもご家族や友達との時間が少しでも続けばいいですね。


次回はがんセンターのお話しの続きです。

2019-11-08 18:20:13

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時代は

10月もあっという間に過ぎてしまいました。
寒くなり体調を崩す患者さんも出てきています。
そして今日も患者さんとのお別れがありました・・・。
夜明け前のガラガラの国道を走りながら、いつも思うのは、病気に祝日も夜間早朝も関係ないということです。


さて、先月某日、ある場所で小さな会合を行いました。
和歌山市の在宅医療の問題点を1つでも改善しようとする有志の会です。

現在の問題点とその改善策を議論しました。
本当に多岐に渡る問題点があり、その改善は長い長い道のりです。
既得権益とぶつかるかもしれません。
組織の壁にぶつかることも予想されます。

しかしほんの数年後の未来を予測すると、そのことを真の意味で認識している人がどれくらいおられるでしょうか?
在宅医療を取り巻く社会環境はここ5年で激変します(勿論悪い方向へ)。
「今、特に問題ないから」と考えている人も多いようですが、残念ながら今後は必ず厳しい状況になります。

構想は数年掛かりの計画です。
開業してまだ2年ちょっとと短いながらも、着実に実績を作り、私の発言の重みも少しだけついてきました。
私たちを応援してくれる人も陽に影におられます。

すんなりと事は進まないでしょう。
大胆かつ慎重に事を進める予定です。
挑戦は、私的な営利目的ではなく、かつ全てボランティアであるというのが、我々の最大の強みです。
具体的な行動はまだもう少し先になりますが、有志とともに挑戦してみようと思います。

日頃の本業は絶対におろそかにしませんので、ご安心下さいね。


またまた日野原先生のお言葉です。
【あなたの寿命の中で、あなた以外の人のために使った時間は何時間ですか。ということを銘々がチェックすべきだ】
 

2019-11-04 20:08:07

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投げキス

10月から土曜日を休みにしましたが、午前中3人の訪問を行いました。
そのうちのお一人は、80代のがんのお爺さんです。
超難聴で、耳の横でメガホンで話してもほとんど聞こえていません。
几帳面な性格の方で、7~8種類の内服薬を全て自分で管理していて、1錠も欠けることなくキッチリ飲んでいます。
万事こんな感じなので、家族の言うことは聞かない方です。

今日訪問すると、家族からどうしても一つだけ本人に言い聞かせて欲しいことがあるので、先生から言って欲しいと言われました。
その旨を筆談とジャスチャーを交えて本人に伝えると、OKサインと共に、何故か投げキスをされました。
すぐに僕も投げキスを返すと、ニッコリと微笑んでくれました。
奥様は本人がそんな事をしたのは55年間1度も見たことがなかったようで、とてもビックリされていました。

人生初の投げキスを、80代のお爺さんから頂戴した1日となりました。
同時に55年間付き合っている妻でも見たことない本人の一面を、(偶然ですが)引き出せた経験をさせて頂きました。



今日は早朝にがん患者さんのお看取りも1件ありました。
60日余りのお付き合いでしたが、気遣いの人でいくつもの学びがありました。
帰り際の決まり文句は、「先生また来てよ、それが私の希望でもあるからね」

日野原先生のお言葉です。
【ガンの末期状態にあっても、明日という日に何かの望みがあれば人間は生きられるのです】

Kさん、ご冥福をお祈りするとともに、ありがとうございました。

 

2019-10-26 23:05:13

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近況

少し間隔があいてしまいましたが、毎日変わらず訪問診療をしています。
今週末は学会発表もするので、その準備にも追われています。
東日本は台風災害で大変なのに、自分の仕事に専念出来ることは本当に有難いことです。

最近は関わり方が難しいケースが続いています。
①初回訪問からお看取りまで10日以内が4人
②10代のお看取りが1人
③がんの症状がとてもキツイのに、経済的な理由で必要な医療が受けられないケース
④前の主治医に放置され、私が初回訪問したら即入院となったケース

①精一杯の対応を行っているつもりですが、お看取りまで日が短いと十分な関わりが出来たかどうか自信が持てないことも多いです。
②若い方の在宅医療の経験値が少ないので特に全力を尽くしますが、振り返ってみると反省材料はあります。
③各種公的制度も利用できない制度の隙間にいる人に、どうやって医療を届けるのか考えさせられました。
④色々思うことは多いですが、まずは自分の役割を果たすことが先だと考え対応しています。

ただ全てに共通するのは、難しいケースを担当すると大変だけど自分の経験値が上がるということです。
自分の知らない事や力不足を痛感し、そしてその改善のために何をすべきかを教えて頂ける機会が得られます。

私はまだまだ未熟な在宅医ですが、愚直に自分の役割に向き合いたいです。


と書きながら申し訳ないのですが、最近は新規受け入れが全く出来ていません。
今日も2か所から依頼の相談を頂いたのですが、お受けできませんでした。
そして来週も予約はほぼ埋まっています・・・。
在宅医療の質を落としてまで枠を増やすことはしませんし、現在担当している方が最優先なので、どうかどうかご理解くださいませ。

 

2019-10-17 00:38:55

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私は燃え尽きないのか?

24時間対応を独りでしていることを人に言うと、皆様必ず心配してくれます。

①「寝てますか?」
②「自分の時間がないのでは?」
③「旅行に行けるのですか?」
④「どうして複数の医師と協力しないのですか?」
⑤「燃え尽きないで下さい」

確かに不便だし、常に携帯を手放せません。
遊びに行くにも遠方には行けず、常に緊急で戻ることを想定した上で遊びに行きます。
北は梅田・東はかつらぎ・南は印南までですね。
普通の感覚だとこんな生活は異常だと思います。
しかし、質の高い在宅医療を提供するためには、この自分で決めたルールは必須です。

①22時~6時の往診は月に2回程度なので、ほとんどの日は6時間寝ています。
②診療時間内でも予約がなければ暇ですし、自分の時間が持てるように受け持ち患者数を制限しています。
 なので、工夫をすれば自分の時間は作れます。
③今は旅行に行けないですが、開業前にめちゃめちゃ行きました。
④在宅医療は儲かるからという医師とは組む気はありません。本気で在宅医療をしたい医師と近い将来組む予定はあります。
 そうなればまた旅行も行きたいですね。
⑤こんな感じなので、今のところ燃え尽きる予定はありません^^。
 そうは言ってもここまでのストイックをずっと続けるのは正直キツイので、62歳でこの仕事は辞めます。

自分の在宅医引退まで「僅か17年」しかありません。
今すべき事、数年後にすべき事、引退までずっとすべき事をしっかりと考えて、日々行動しています。
日常的に看取りをしているからでしょうね、こんな考え方をしているのは・・・。



 

鎮静は非常に難しいテーマです。
緩和ケア医の世界でも、実に多くの意見があります。
全国学会などでは、鎮静賛成派と反対派の間で喧嘩のような激しい議論が交わされることも多いです。
ちなみに私どもの鎮静率は、がん患者さんで5%(78人中4人)・非がん患者さん0%(20人中0人)です。

この本は鎮静不要の立場のベテラン在宅医が書かれました。
在宅医療に関わる医師、訪問看護師には必読の1冊です。
関係者の方は、是非お読み下さいね。
 

2019-09-23 23:20:29

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「〇心」も提供しています

一気に涼しくなりましたね。
今週になって体調を壊しているご本人や家族さんがチラホラいます。
皆さん、お気を付け下さいね。

私の訪問診療は、「〇心」も一緒にお届けしています。
・困ったらいつでも、24時間電話していいですよ
・必要があれば、必ず往診します。
・相談だけでも電話してもいいですよ。
・不安を聞いてほしいだけでもいいですよ。

街のクリニックの院長先生に、こんな対応はないですよね、普通。

ほとんどの方は、在宅医療が初めての経験です。
さらに私が担当する方は、残された時間が短い方が多いです。
「自宅で最期を迎えたいから宜しく」とはっきりおっしゃる方もおられますが、大抵のケースは不安や悩みだらけの状態で在宅医療を開始します。
訪問時や電話の際に、相手の納得が得られることを常に心掛けています。

今日も訪問開始3回目の訪問の方のご家族と、1時間近く話し込みました。
雑談も混じっていましたが、とても大事な内容もありました。
そしてご家族は、自宅で看取る覚悟が固まった様子でした。

「いつでも先生や看護師さんと連絡取れるので、〇心しました。」

〇が何かは、もうお分かりですよね。



(ご家族の許可を得て公開しています)

Kちゃんですが、先日在宅医療がスタートして1年を超えました。
彼女なりのペースですが、成長しています。
視線の動きに、何らかの意思が込められているような気がする時が増えています。

疲れ切った時に訪問する際は、本当に癒されています。
いつもありがとうございます、Kちゃん。
 

2019-09-20 23:00:12

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聴くこと

まだまだ残暑が続きますね。
対策を講じたので、今年は夏バテせずに乗り切れそうです。
皆さまはいかがでしょうか?
さて、訪問診療での「聴く」について書いてみたいと思います。

病院時代の外来では、混んでいる時は十分な診察時間をかけることが出来ませんでした。
その反省から今は出来るだけ一人一人に時間を確保するように様々な工夫しています。
現在は、どんなに短くても一人10分、長い人は30分以上でも対応出来るようになりました。

がん/非がんを問わず、あらゆる悩み・苦痛・症状を訴える本人/家族さんに、まずは「聴く」ことを大事にしています。
「まだ死にたくない」「家族に迷惑を掛けたくない」「食べれない」「寝れない」「痛い」・・・本当に種々の訴えがあります。

なぜ様々な訴えが出るのか、その言葉の奥には原因として何が潜んでいるのか、常に考えながら聴いています。
「食べれない」→点滴やステロイド、「寝れない」→眠剤処方、「痛い」→鎮痛剤処方、だけでは解決出来ません。
訴えをキチンと聴けない医師・看護師ほど、すぐに薬物治療になるような気がします。

クルマを降りた瞬間から、「聴く」ための準備は始まっています。
・駐車スペース→玄関先→玄関→室内に、いつもと変わった点はないか?
・玄関を上がる時の挨拶に対する返事は、いつもと同じか違うか?
・室内に入った瞬間の本人と家族の表情・体の位置を見て、いつもと変わった点はないか?
・開口一番の口調や何を話すのか?話しながらの表情や視線、姿勢、症状に変化はないか? などなど

もちろんキチンと「聴けば」なんでも解決出来るわけではありません。
答え/解決法のない訴えも数多くあります。
しかし「聴く」だけで軽減できる不安や苦痛もあります。

今現在、本人と家族の訴えに対して、難渋しているケースがあります。
原因は複数あり、どうにもならない原因もあります。
いくら聴いても聴いても、薬物を変更しても、びくともしない苦痛です。
自分の力不足を痛感しますが、このようなケースでも最低限出来ることは、逃げずに「聴き」続けることだと考えています。


「聴く」ことは、時間だけでなくパワーと忍耐も必要です。
病院時代より在宅医になってからやや気が長くなったのは、年のせいだけではないと思います・・・きっと^^。

ちなみに「聞く」ではなく「聴く」です。





先日参加した講演会です。
坂口先生の講演会は2回目ですが、流石ベテランの本音トークが全開でした。
当たり前ですが、私はまだまだ足元にも及びませんね・・・。
 

2019-09-09 18:45:00

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