たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
TEL 073-424-0207  FAX 073-424-0300

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在宅医療

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play a role in

変なタイトルを付けてみました。
「play a role in ~」を訳すと、「~の役割を果たす」という意味です。

私に求められる役割は、「病気を治して欲しい」ということは少ないです。
それでは、役割は一体何なのでしょうか?


それは、お一人お一人で違います。
直近1~2カ月に求められた役割だけでも以下のごとくです。

・何があっても絶対に入院したくない
・(入院中で)1日も早く家に帰りたい
・仕事に復帰したい
・痛みをしっかりと取って欲しい
・出来るだけ苦しみたくない
・安心して死にたい
・最後にもう1度家を建てたい
・ただただ話を聞いて欲しい
・(別居のご家族より)本人の最期の瞬間に必ず立ち会いたい

実に様々な役割を在宅医として求められます。

実現するには何が必要か?何が必要でないか?
ご本人の病状は?
今後の病状変化の予測は?
残された時間はどれくらいか?
家族の状況は?
マンパワーは足りているのか?
○○を実行するタイミングは適切か?
○○を実行する決断と責任は誰が負うのか?

限られた時間の中で、ご本人/家族と信頼関係も築きながら、あらゆることに気配りをして、
求められた役割を果たしたいと常に考えて行動しています。


初めから「○○は無理です」とは極力言わず、最善を尽くすことをいつも心掛けています。
上手くいく時もあれば、病気が待ってくれない時もあります。

病気が治らない状態の方に、希望と笑顔を届けること。
それが私の役割です。

その役割を果たすべく、私と志を同じくする多くの仲間がいます。
本当に感謝です。
自分の役割を果たせるように、まだまだ精進の日々は続きます。




今、個人的理由で断捨離にチャレンジしています。
出来るだけ処分していますが、その中でも捨てられない物もあります。
日常的に看取りをしているのに、所詮はまだまだ欲深い小僧です。
 

2020-11-29 23:47:50

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何故だか

すっかり秋ですね。
コロナの動向が心配です。

何故だか分かりませんが、看護師さんからのパート募集への応募や見学希望がここ1か月で急激に増えています。
その影響もありパート募集は終了しました。

病院勤務の方、クリニック勤務の方、休職中の方など様々で、皆さんに共通するのが「緩和ケア and/or 在宅医療に興味がある」です。
当クリニックは在宅医療を通じて緩和ケアを提供しているので、当たり前といえば当たり前ですね。

もう皆さんに1つ共通しているのが、「和歌山で緩和ケアや在宅医療を学ぶ/見学出来る施設がない」ということです。
これも当たり前で、在宅+緩和ケアをメインでしているクリニックはたった数か所しかなく、その全てが見学を受け入れてはいないからです。

看護の面でも、在宅緩和ケアは病院の緩和ケアとは全く違います。
どちらが優れているという問題ではなく、どちらにも一長一短があります。

・在宅医は訪問して何をしているのか?
・一体何が病院の医療/看護と違うのか?
・在宅における看護師の役割とは何なのか?
・在宅でも緩和ケアは提供出来るのか?
・在宅医療を提供する側(在宅医/訪問看護師)の苦労/悩みとは?
・介護負担のある家族に、我々はどういうアプローチをしているのか?

出来るだけこのブログでも情報提供していますが、ブログの発信には限界があります。
見学に来られたら、患者さんや家族さんの生の声を聞くことも可能です。

私は信念を持って在宅医療に従事していますが、それを皆さんに押し付けることは絶対に致しませんので、ご自分で判断して下さい。
1回だけでは分からないと、複数回見学に来られる方もおられます。
私の在宅緩和ケアが全てではありませんから、希望される方には他の在宅クリニックや訪問看護ステーションの見学もご紹介します。
密室医療の在宅医療を可能な限りオープンにするのも、私の役割です。


私のカバンには聴診器と血圧計しか入っていませんが、出来ることは沢山あります。
医療の原点に立ち返るのが在宅医療だと私は思っています。


見学に来られた皆さんは、「知らなかった世界を見れて本当に良かった」と感想を述べられます。
ご興味のある方、どうぞお待ちしています。

2020-11-09 01:23:00

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1年経っても

すっかり秋の気候ですね。
ちょうど良い季節は一瞬で過ぎてしまいますが・・・。

先日、1年前にお看取りをさせて頂いた方の奥様からお電話を頂きました。
ご本人は60代のがん患者さんで、私が担当したのはわずか6日間でした。
初回訪問の時点でとても厳しい状態で、ご本人とはほとんど会話は出来ず、奥様/娘さんとの会話がほとんでした。

ご本人はご自身で立ち上げた会社を成功させるのに仕事三昧で、家族との時間は非常に限られていたそうです。
家を独りで守ってきた奥様からすると、1年経っても心の整理がつかず、コロナもあってほとんど外出もされていなかったと。
最近になってようやく友人とお茶を飲む約束が出来るようになったとお話しされていました。

ご家族には長くて短い6日間だったことでしょう。
奥様の振り返りやご本人への想いを伺い、改めて労いの気持ちをお伝えしました。
電話の後半には声も明るくなり、感謝の言葉を頂戴しました。


毎日必死に生きておられる方のお傍にいるからこそ見えてくる世界があります。
お亡くなりになった方のご家族と話すことで、何が大切かを教えて頂けます。

人が生き、死ぬということは一体どういうことなのか?
私が在宅医として果たすべき役割は何なのか?


私も仕事バカと言われているくらい仕事三昧ですが、実はちゃんと趣味も楽しんでしっかりと気分転換をしています。
上記の奥様からも心配して頂きましたが、今のところ燃え尽きる予定はありませんのでご安心下さい。​




10年以上前の本です。
デーケン先生と紀伊國先生は今年相次いでお亡くなりになりました。
久しぶりに読み返してみると、改めて学びがありました。
 

2020-10-26 00:55:48

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短期のお付き合いでも

例年8月は少し暇になるのですが、今年はフル稼働でした。
夏バテ対策を念入りにしたので、幸いダウンせずに乗り切れました。
まだ残暑は続くので、油断は出来ませんね。


以前から公開しているように、がんの末期の方とのお付き合いは平均25日です。
ということは25日よりも短い方も多くおられます。
紹介の時から極めて病状が悪いと分かっているケースもあれば、予期せぬ急激な悪化でお別れするケースもあります。
どんなケースでも最大限の在宅ホスピスケアを提供させて頂きます。

病状が極めて悪いケースの紹介の場合、紹介者の方(病院の連携室スタッフや訪看さん)が凄く申し訳なさそうに連絡してくれます。
短いお付き合いになるので私に気を遣って下さるのですが、私は全く気にしません。

ご本人/家族がいくら自宅に帰りたいと希望されても、在宅医と訪看さんが見つからなければ帰れません。
これも私と訪看さんの大事な役割です。
しかも紹介当日か遅くとも翌日には自宅に帰らないと、自宅へ帰るタイミングを逃すことになります。
そういったケースにも出来るだけ即日対応させて頂きますので、遠慮なくご相談下さい。



私の大学の同級生が内科クリニックを南海 紀の川駅の近くで新規開業しました。
気さくな明るい先生ですので、お近くの方は是非どうぞ。



 

2020-09-06 12:21:14

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Kさんのお陰で

Kさんを担当することとなりましたが、訪問看護ステーションは初めて組ませてもらう事業所でした。
従ってステーションの管理者さんとも、お互いの連携方法について事前に確認しました。

初回訪問から1週間後、腸閉塞となり医師も訪問看護も毎日訪問となりました。
通常、医師と訪問看護師は別々に訪問しますが、Kさんは様々な理由が重なって大半が同時訪問となっていました。

なので私の診察中は訪問看護師さんが横で見聞きしています。
ある日来ていた看護師さんが、「訪問看護の仕事がこんな楽しいのは初めてです」とおっしゃいました。
その理由は、医師・訪問看護師とご本人/ご家族が一体となって仕事をすることが今まではほとんどなかったとのこと。
私はいつも通り仕事に向き合っているだけで、特別なことはしていないのですが、件の看護師さんには新鮮だったようです。

その後も私の訪問診療がステーションの方々には参考になったようで、こんな嬉しいことはありません。
Kさんとお別れした後、ステーションの管理者からも丁寧にお礼を言われました。

これも全てKさんがつないでくれたご縁です。
私の日々の診療が和歌山の在宅医療のレベルアップに少しでも貢献出来ますように。
 

2020-08-19 23:21:23

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追悼 Kさん

酷暑が続きますね。
当たり前ですが、人間も車も燃費が最も悪い季節です。
新型コロナも重なり、辛い夏ですね。

今回は自宅で最期を迎えられたKさんのお話しです。
かなり高齢の男性のがん患者さんですが、認知症は全くなく私に依頼がある直前までご自分の会社に行かれていました。
しかし病気の進行により外出が難しくなり、訪問診療の開始となりました。

実はKさんの自宅は私の訪問エリアの外側でした。
しかしKさんは、私が以前修行していた静岡がんセンターとご縁がある方でしたので、即答でお引き受けしました。


詳しくは書けませんが、Kさんは不屈の精神をお持ちの方でした。
幼少の頃からのハンデをものともせず、大変な努力の結果仕事も趣味も成功を収められました。

初回訪問の時、少し言葉を交わしただけで、Kさんから「これからよろしく頼みます」と。
「頼みます」には、最期まで先生に全てを任したという意味が込められていました。

初回訪問時は症状的にはまだ重症ではありませんでしたが、1週間後にイレウス(腸閉塞)となりほとんど食べられなくなりました。
死期を悟ったKさんは、「今日から毎日来て欲しい」と希望されました。

それからの18日間は、不屈のKさんを実感する日々でした。
とても苦しい状態でも私の訪問を心待ちにされ、人生の様々なことをお話しになりました。
その1つ1つがまだ40代の私には勉強になることばかりでした。

ご家族も大変熱心に看病をなさり、本人の希望通り過ごすことが出来ました。
亡くなる日も、遠方の子供さんが駆け付けるのを待ってから、静かに旅立たれました。


お別れしてから約1か月後、ご自宅へ弔問に伺いました。
奥様から様々なお話しをして頂きましたが、その中で今の私に足りない部分も指摘して頂きました。
それは人間としての深み=年齢的な事なので、若い私にはすぐに修正は出来ませんがお言葉を忘れずに日々励みたいと思います。

奥様は私が提供した訪問診療の中での隠し味について、「その時はどうしてこんな事を言うのかなと思ったけど、亡くなって振り返ってからその言葉を言ったタイミングと意味に気付きました」と話され、お褒めの言葉も頂戴しました。
流石Kさんの奥様、私が密かに心掛けていることも的確に指摘されたので、私は笑いながら頭を下げるのみです。

Kさんを担当させて頂き、人生には何が大事か改めて再認識させて頂きました。
私にとって貴重な学びの多い18日間となり、感謝しかありません。
Kさん、ご冥福を改めてお祈り致します。




次回は、Kさんのお陰でつながったご縁について書きたいと思います。

2020-08-16 23:10:43

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深い深いテーマです

「また起こってしまった・・・」
京都のALS患者さんの安楽死?殺人幇助?事件の私の第1印象です。

既に多くの医療者や組織がネットで意見を表明していて、連休中は情報収集していました。
事件の詳細が分からないので、私の意見を述べることは出来ませんが、雑感を書きたいと思います。


私の主たる役割は人生の最終段階に入った方への訪問診療です。
病気の種類は、がん・非がんを問いません。
現在担当している方にはALSの方もおられます。


がんであれ非がんであれ、今の医療ではどんなことをしても緩和することのできない症状=耐え難い苦痛は実際にたくさんあります。
そんな時に、ある患者さんは「死にたい」と言うし、ある患者さんは「死にたくない」と言います。
そんな方々を私は在宅スタッフや家族さんと共に担当しています。

耐え難い苦痛がある時/迫ってきている時、私は症状緩和に関するあらゆる手段を尽くしたかをいつも考えています。
何か忘れていることはないか?
私だけだと考えが偏るので、必ず在宅スタッフや家族さんとも相談をします。
もちろん可能であればご本人とも相談します。


ほとんどの真の耐え難い苦痛に対して、我々医療者は(医学的に)無力です。
傍にいて見守ることしか出来ません。
ご本人の苦痛の程度には遥かに及びませんが、医療者にとっても耐え難い苦痛です。
しかしそれが看取る者の役割なので、逃げることは許されません。


真の耐え難い苦痛の状態で、本心からの「死にたい」を言われたことが今までに何度もありました。
その時、私に出来ることは・・・。




ご本人の希望に沿えないことを、ただただ謝ることのみです。
謝罪の後には、必ず「希望には沿えないけども、明日もまた来ます」もお伝えします。


安楽死は難しい深いテーマで、様々な意見があります。
ただ真剣に議論することは、とても大切だと思います。
テレビのワイドショーのような表面的な議論ではダメです。

このブログを見て下さっている方は、是非一度ご自身の中で思慮して頂ければと思います。
安楽死について、どうして賛成なのか?どうして反対なのか?どうして中立なのか?
(安楽死と尊厳死は全く意味が違いますから混同しないで下さいね)


深い深いテーマですが、極めて大事なテーマです。
なぜなら、私も含めて全員が、患者本人として又は家族として、真の耐え難い苦痛に直面する可能性があるからです。
 

2020-07-27 00:41:00

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Sさん

今日のお話しは今年の春に担当したSさんです。

患者さんは80代後半のおじいさん、奥さんと二人暮らし、娘さんが市内在住で頻回に両親を見に来ていました。
病名は肺癌で、リンパ節転移による食道狭窄のため、通院していたA病院で「今後はもう食べれないので、自宅近くの病院か在宅で点滴を受けるように」と説明があり、私に紹介されました。
緊急を要する依頼だったので、依頼当日に自宅へ初回訪問しました。

A病院の紹介状には記載なかったのですが、本人と家族に経緯を聞いていると2日前まで普通に食べれていたとのこと。
ここで元消化器内科医だった経験が活き、Sさんはまだ食べられる可能性があると判断し、本人/家族さんにその旨を説明すると治療に挑戦したいと希望されました。その場でB病院に電話で頼み翌日入院しました。
そして内視鏡で食道ステントを留置してもらい、再び食べられるようになり退院されました。

家族とともに食事を楽しみながら人生最後の時間を過ごし、私の訪問時にSさんはいつも笑顔で迎えて下さいました。
A病院の言う通り食べずにいたら2週間程度の時間だったと思いますが、2か月以上食べながら過ごせました。

これには私だけでなく、A病院と私との間をつないでくれた某Dr、急な依頼を快く引き受けてくれたB病院、そして訪問看護師さんの協力があってこそです。

がんの病状悪化の流れにただ身を任すだけでなく、時には攻めの方針が必要な時もあります。
この辺の判断は非常に難しく、直感のような部分もあるので言葉では言い表しにくいです。

患者さんに残された時間が少しでも有意義になるように、お一人お一人に日々向き合っています。

 

2020-07-20 22:31:00

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在宅医の葛藤

水害は本当に怖いですね。
2018年10月の台風では、和歌山市内でも停電や断水で困りました。
皆さんは災害への備えをされていますか?

さて、今回は在宅医の葛藤のお話しです。

在宅医療では、「医学的判断」<「本人/家族の強い希望」な場合が往々にしてあります。
例えば、終末期で両足やお腹に水が溜まっている場合、点滴はしない方が良いことが多いです。
何故点滴をしない方が良いかを説明すれば、ほとんどの方は納得されます。
しかし時に「点滴をして欲しい」の一点張りの方もいます。

医師の説明に反して強く希望されるにはそれぞれに理由があるので、必ず確認します。
その理由に私たちが納得できる場合はまだいいのですが、全く納得できない場合もあります。

ここでいつも悩みます。
①医師として患者に害になることは出来ないと断る
②説明を尽くしてもなお希望するのだから、本人/家族の言う通りすれば良い

①を選ぶと、患者/家族に寄り添っていないと批判されたり、病院へ入院したりします。
②を選ぶと、患者/家族は何も言いませんが、我々在宅スタッフは非常に複雑な心境です。何故なら患者に害になることを日々行うことは非常なストレスがあるからです。我々は一体何のために訪問しているのか分からなくなります。

以前のケースで②を選択し、本人がお亡くなりになってから家族さんに希望通りしてくれてありがとうと言われました。
家族さんから見れば我々は寄り添ったことになっていますが、私の気持ちは・・・。

私の考えが全て正しい訳でないのは、普段から忘れないようにしています。
家族が感謝しているのだからいいじゃないかという意見もあります。

こういうケースを担当するといつも思うのが、本人/家族に寄り添うのは簡単ではないということです。
きっと、苦しみ抜いた先に答えがあるような気がします。
まだまだ私に在宅医としての経験が足らないということなんだろうなと思っています。


2~6月に予定されていて延期になっていた講演が、次々と今秋に予定されています。
来年の新しい動きも徐々に進みつつあります。
関係する皆様、どうぞよろしくお願いします。

 

2020-07-12 23:50:29

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主語は誰?

在宅医療と病院医療の違いは多くあります。
そのうちの1つに、本人/家族さんの希望を出来るだけ優先するという原則があります。

例えば、在宅医が診察の結果ある薬が必要ですと説明しても、本人/家族が何らかの理由で飲みたくない場合は、その理由が在宅医として納得できるものであれば敢えて処方しないこともあります。
たとえ無理やり処方しても飲まずに自宅に溜まっていくだけですから、必要性を説明した上でも希望しない場合は処方しません。


在宅医療では家族以外にも多くの在宅スタッフが関わり、あらゆる人から様々な報告が入ります。
ただここに大きな落とし穴があります。

「痛がってます」
「食べていません」
「眠れていない」
「しんどそう」
「トイレに行けません」
「入院しなくていいの?」
「点滴を希望している」etc

ここで大事なのは、これらの主語は「誰」かということです。

主語が「ご本人」なのか、「同居の家族」なのか、「遠方の家族」なのか、「訪問看護師」なのか、「ケアマネジャー」なのか、「ヘルパー」なのか、「友人/ご近所さん」なのか・・・。

主語がどなたかを確認して、その訴え/報告の原因はどこにあるのかを考えます。
単なる説明不足の場合は、すぐに主語の人に対して説明を行います。
病状が変化しているなら、必要な対応を行います。

主語を確認せずに鵜呑みにして物事を進めると、上手くいかないことがあります。
そしてその代償はご本人が払うことになります。

在宅医が全てのことを把握することは不可能なので、私への報告や希望の連絡は大切にしています。
全ての連絡には細心の注意を払って対応することを、常に心掛けています。


次回は在宅医の葛藤について書きたいと思います。
 

2020-07-05 16:41:08

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