たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
TEL 073-424-0207  FAX 073-424-0300

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院長のブログ

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真の気持ちを引き出すために

在宅医療や看取りをしていると多くの患者さんがおっしゃること言葉があります。

「家族には迷惑を掛けたくない」
「早くお迎えが来て欲しい」
「まだ死にたくない」
「どうして病状が良くならないのか?」etc

月並みな返事はなんの慰めにならない時もあります。
こういう場合に最も相応しくない言葉が、「頑張って」だと私は思っています。

では、どうすればいいのか?




本当に難しいですよね。
1人1人違いますし、また同じ人でもその時の病状や雰囲気でも対応方法が変わります。

そんな時に行うことがあります。
それは、敢えて黙っていて、じっとその次の言葉を待つという方法です。
待っている間、私は言葉の裏に隠された本心は何なのかを考えています。
と同時に、待つ間の私の座る位置/表情/視線、本人との距離、本人の手を握って待つかどうかなど、私の頭の中はフル回転しています。




例えば、
「家族には迷惑を掛けたくない」 ➡ 「でも・・・、本当は家にこのままいたい」
「どうして良くならないのですか」 ➡ 「もう一度〇〇したかった」


いつもこの方法が上手くいく訳ではありませんが、意外にも本心が聞けることもあります。
勤務医の頃は患者さんと無言になったら苦痛でしたが、ある患者さんにこの方法が有用であることを教えて頂きました。

在宅医療・在宅ホスピスケアにおける動と静を上手に使い分けられるようになりたいですね。






先日、久しぶりにライブを聴く機会がありました。
やっぱり生演奏の音楽は素晴らしいですね。
リフレッシュさせて頂きました!

 

2020-01-17 16:48:54

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新年のご挨拶

2020年になりましたね。
今のところは暖かい日が続いていますが、これも気候変動の影響なのでしょうか?


さて、昨年は皆様方に大変お世話になりました。
大きな事故もなく仕事に専念でき、お看取り数は1年間で50人(がん42人・非がん8人)でした。
上記以外に病院で最期を迎えた方が12人(がん9人・非がん3人)おられます。

全国の在宅医の間では、質の高い在宅医療を提供するためには医師1人当たり年間50人までのお看取りが妥当とされています。
実際にその人数を担当してみて、これ以上は無理であることを実感しました。
開業してまだ2年半ですが、在宅医療の認知度が高くない和歌山でも「志さえあれば出来る」ことは示せたと考えています。


私自身の課題や挑戦するテーマは決まっています。
在宅医療を根付かせる活動も継続します。
今年も走りっぱなしの1年になりそうですが、皆様どうぞよろしくお願いします。

 

2020-01-04 23:29:52

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今年も僅か

年末ですね。
私は30日と3日を仕事日にして訪問予約を入れています。
またそれ以外の日も和歌山で待機の日々です。

今日は1年の振り返りをしていました。
今年もたくさんの方を担当させて頂き、お看取りも去年よりも増えています。
担当患者さんのリストを見直していると、様々な思い出がお一人お一人にあります。

上手くケア出来たケースもありますが、上手くいかなかったケースの方が気になります。
様々な要因がありますが、結局は自分の力不足の事が多いです。
まだまだ未熟なので、もっと在宅医として上達したいですね。
これはこの仕事を辞めるまで続くことでしょう。

こんな私にでも有難いことに仕事の依頼が絶えませんが、キャパが一杯で泣く泣くお断りすることもあります。
来春には志の高い在宅医の仲間が増えます。
少しでも多くの和歌山の方に質の高い在宅医療を利用して頂けるようになればいいですね。



普段気付きにくいですが、健康であることが当たり前ではありません。

だからこそ健康であることに感謝しつつ、自分の役割を果たしたいと思います。

皆さま、今年1年ありがとうございました。

2019-12-29 22:26:43

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長男の一言

先日、30代の女性をお看取り致しました。

プライベートな事もあるので詳しくは書けませんが、本当に頑張って頑張って、必死に生きておられました。
ご主人と2人の息子さん、ご自身のお母さん、多くのママ友や職場仲間、病院の担当医など、沢山の人が支えてくれました。

亡くなる2日後には次男の発表会を見に行く計画もしていました。
しかし急激に悪化してしまい、きちんとしたお別れを皆に言うことが出来ずに旅立たれました。


日野原重明先生のお言葉です。

「医師も看護師も、共にそのゴールはケアでなくてはならない」
「ターミナルケアでは、患者さんが最後に言葉を残せるようにケアすることが非常に大切です」


1番目のお言葉は、常に全ての患者さんに心掛けていて、この患者さんでも実践していました。
しかし2番目のお言葉は、この患者さんには実践出来ませんでした。
自宅へ飛ばす車の中でそのことが私の頭の中を占めていました。


死亡確認後、非常に重い雰囲気の中で、小学生低学年の長男が泣きながら私に言った言葉です。

「先生が家に来てくれたから、ママは少しだけ長生きが出来た。ありがと。」

訪問開始より52日間ずっと難しい対応が続いたケースでしたが、彼の一言で私は救われました。

そして今回も大活躍してくれた訪問看護師さん達に何よりも感謝です。

 

2019-12-22 12:34:51

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昨日の見学

昨日は研修医のN先生が見学にお越しになりました。
土曜日ですが3人の訪問予約があり、3者3様の対応を見ることで病院医療との違いを実感して頂きました。

N先生は和歌山県内の過疎地域の出身です。
将来は地元の町立診療所を継承するために、中学生の時から医学部を目指していたそうです。

県外の大学→和歌山県内で研修医→来春からは後期研修で有名な県外の某病院に→5年後に地元に戻る、という明確なビジョンを持ち、それぞれの時期に県内と県外で何を学ぶべきか自分でしっかりと決めておられました。

わずか半日の私の見学で何を見たいか考えていて、そして見学終了時は自分の考えを交えた感想と意見をしっかりと話してくれました。

本当に素晴らしいですね。
県内だけにこだわらず、県外でも研修されることもgoodです。
全国から集まる他の研修生からも一杯学べます。
芯がしっかりしているので、後期研修もきっと充実したものになることでしょう。

N先生、全力で応援させて頂きますね。
数年後の帰郷を、楽しみに待っています。
 

2019-12-15 19:10:31

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【再掲】 若年がん患者の・・・

12月も変わらずに訪問診療中です。



先日の研修会で和歌山市内の老舗訪問看護ステーションの看護師さんと同じグループになりました。
その方は下記の支援制度を全くご存じなかったので、再掲します。

今年の初夏より支援制度が申請出来るようになって、4名が実際に利用されています。
しかし、まだまだ知られていないので、対象者なのに利用していない人もいると思われます。
県の担当者の方は、丁寧かつ積極的に相談に乗って頂けますから、電話で相談してください。
私に言って頂いても、県の担当者の方をご紹介可能です。

この制度が出来てから、「どうしてがん患者さんだけなのか?」という制度の拡大を望む声が出ています。
制度拡大するためには、まず現制度の利用実績を上げることが求められます。

みんなでこの制度を成長させたいと考えています。
皆様、周知をよろしくお願いします。






新規受け入れはずっと×のままで、申し訳ありません。
来週月曜日には、恐らく×を解除出来ると思いますので、もうしばらくお待ち下さい。
でもすぐに×になるかもしれませんが・・・。

来春には、私と同じような在宅クリニックが市内にオープン予定です。
再来年には私のクリニックが2人体制になる・・・かもしれません。
県外で研修中の同期Drも、遠からず和歌山に戻ってきて父上のクリニックを継承予定です。

今週は2人の病院Drが見学に来られます。
まだまだ在宅医候補はおられますから、在宅医の役割とやりがいを知ってもらいたいですね。

時間は掛かりますが、「質の高い在宅医」を和歌山市にも着実に増やしてまいります。
これも私の大事な役割です。
 

2019-12-09 02:02:14

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追悼 S君

今年ももうあと1か月ですね。
11月もあっという間に過ぎてしまいました。
時間なんて本当に限られていますよね。

今回は、今年の秋にお看取りした10代後半の少年S君のお話しです。
昨年10月にがんと診断され、病院で抗がん剤治療を受けていましたが、脳転移してしまい今後の治療はない病状となり、在宅医療目的で紹介されました。

初回訪問では、まだ脳転移の影響は少なく、普通に会話も可能でした。
S君は野球少年で、自宅には少年野球以来のグッズなどがたくさん飾ってました。
話しぶりも性格も優しい好青年ですが、野球の話しでは熱心に語ってくれます。

その後は脳転移の影響で徐々に病状が悪化し、会話も難しい状況になりました。
お父さんは会社の理解もあり、休職してお母さんと共にずっと看病されています。
病状悪化する息子に心を痛め、両親は心身ともにギリギリでした。

そんな折、S君のお兄ちゃんが留学先から急遽帰ってきました。
大学からは許可が出たと言っていましたが、恐らく学校側に相当頼み込んだのではないかと思います。
お兄ちゃんとS君は仲良く、苦しい病状でも兄の言葉には穏やかに話すS君。
またお兄ちゃんは両親のフォローもしてくれています。

また病院の担当医や看護師さんも自宅へ様子を見に来てくれました。
在宅療養の後半は、担当医からはほぼ毎日、お父さんに電話フォローもしてくれていました。

そして何よりも訪問看護師さん達が、獅子奮迅の働きをしてくれました。
私もみんなに負けないようにS君とご両親を最大限サポートし、今の私の力は出し切りました。


「息を引き取った」とお父さんから電話をもらい駆けつけると、お兄ちゃんがS君の名前をずっと呼んでいました。
すぐには最後の診察を行わずに、しばらくはそのまま待ちました。

こうして22日間のS君の在宅医療は終わりました。


先日、弔問のためにご自宅へ伺いました。
ご両親は葬儀の様子を教えてくれたのですが、なんと650人も参列者があったそうです。
葬儀場が作ったフォトブックも拝見し、当日の様子がよく分かりました。

さすがにS君の人柄ですね。
年齢に関係なく、人生の最期はその人の生き方が如実に出ることを再認識しました。


S君を担当したお陰で、病院小児科のがん専門の先生にも我々の在宅医療を知って頂けました。
そして今、その先生からのご指名で別の10代のがん患者さんを担当しています。
これもS君のお陰です。


わずか22日でしたが、多くのことを学ばせてもらいました。

ありがとうS君。

そして私が逝った時は、あちらの世界でキャッチボールして下さいね。

でも素人なので手加減して下さい、お願いします。
 

2019-12-02 00:41:00

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在宅医療の家族負担

国の政策として在宅医療を推進していますが、家族負担は必ずあります。
しかしその家族負担はどこまでしっかり対応してくれる在宅医と訪問看護ステーションに頼むかでも左右されます。
私は極力ご本人だけでなく家族サポートにも配慮していますが、それでも完璧なフォローは出来ません。
しかしやる気のある訪問看護師さんなら大いに活躍してくれますので、家族だけでなく私としてもかなり助けてもらいます。
家族内では喧嘩になるような事でも、他人である我々が上手に間に入ることでスムーズに事が運ぶことも多いです。
出来るだけ家族負担が減るように訪問看護師さん、ケアマネさんと協力して最大限の対応を心掛けています。

具体的には・・・、
家族が不在の間が心配な方には、その不在の間に訪問するように予約を取ります。
症状的には頻回訪問が必要でない方でも、精神的なサポートが重要な場合は、出来るだけ訪問回数を増やします。
早朝や夜にどうしてもDrかナースの訪問が必要な場合も、出来るだけ相談に乗ります。(さすがに深夜の予約訪問は厳しいですが)
訪問するほどではない場合でも、私からフォローの電話を掛けることもあります。

一人一人の状況に応じた、個別的な対応を常にしています。
それでも家族負担は、必ずあります。

どうしても自宅療養が維持できない状況になった場合、又はなる前に、ご本人/家族さんと相談の上で入院できる病院を手配します。
入院する場合はその時の移動手段も必要なら手配します。

「医者は病気しか診ないと思っていたので、ここまで相談に乗ってもらえるとは思っていなかった」や「予想を超える対応でした」と言って頂けると、それまでの労力が吹っ飛びます。
在宅医療は綺麗ごとだけでなく厳しい/難しい面もありますが、可能な限り家族負担の軽減も常に意識して訪問しています。


先日より担当している小学生のがんの患者さんも、ご家族の疲れがピークに達していました。
そんな中、ご本人は肺炎となってしまい、深夜に往診し相談の結果入院することになりました。
・病院の当直医に電話で病状説明と入院の必要性を説明
・移動は救急車のため119番通報を行い、消防隊に状況説明
・病院までの救急車にご家族と共に同乗
そして無事に病院に送り届けました。その後、
・クリニックに戻って紹介状を作成して病院へFAX

後日、担当の訪問看護師さんが病院でご家族とお会いした際は、入院して家族負担が減ったので、家族さんはホッとされていたとのことでした。
たった1か月だけでしたが自宅療養でき、家族や友人との外出等で有意義な時間が過ごせたことから、私の役割はある程度果たせたのかなと思います。





先日、和歌山城を散歩していたら、お堀の船が出ていましたので、乗ってみました。
普段では見れない角度で和歌山城周辺の景色を楽しめました。
石垣造成の秘話も聞けて、ちょっとおもしろかったです。

2019-11-21 18:42:08

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静岡がんセンター②

がんセンターのお話しの続きです。

勤務が始まってからは、それはもう大変な世界でした。
カンファレンスでの専門用語や略語が全く聞いたことがない単語ばかりで、日本語で話しているのに何を言っているのか全然分かりませんでした。
仕事は7時半~18時まででしたが、時間厳守で少しでも遅れることは許されませんでした。
カンファレンスもダラダラするのではなく、端的に要点だけのプレゼンを求められます。
スタッフの先生方は想像を絶するほど激務なのに、人前では「忙しい」とは絶対に言いませんでした。
どんなに忙しい時でも、電話対応や頼まれごとを断らずに引き受けます。

和歌山の田舎から出てきた私には、世界を相手にしている真のプロの姿勢を見せつけられました。
あまりの厳しさに途中でやめるレジデントもいましたが、教授を口説き落とした手前、「負け犬状態」で和歌山に帰る訳にもいかず、とにかく必死で2年間走りきりました。
全く優秀なレジデントではなかったですが、私にとってはお金では買えない貴重な経験と財産を得ました。
そしてこの2年間で自分の立ち位置/役割というものを非常に意識するようになりました。



先日、抗がん剤治療中の患者さんの在宅療養の支援目的で大病院より紹介を頂きました。
その患者さんは抗がん剤の副作用の吐き気/嘔吐でとても苦しまれていました。
病院の主治医先生は複数の制吐剤を出されていましたが、効果は出ていませんでした。

私はがんセンターで学んだ知識を使って、ある薬を処方したところ、一発で吐き気・嘔吐が止まりました。
患者さんはもちろん喜んで下さいましたが、私も静岡で頑張ったことが今でも役立ったことが嬉しかったです。





和歌山市内で醸造している世界初の麹から作る発泡酒だそうで、お店で勧められて頂きました。
あっさりとしたお味で、通常のビールよりも飲みやすかったです。

オリゼーブルーイング
https://oryzaebrewing.com/

2019-11-13 22:52:13

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じっくりと聴いていると・・・

寒くなったからだと思いますが、年配患者さんの発熱が増えています。
ほとんどの方は重症にはなりませんが、余力の少ない状態ですから、ちょっとした風邪から重症に発展することもあります。
出来るだけ往診対応を心掛けています。


普段の訪問診療で可能な限りじっくりとお話しを聴いていると、実に様々なお話しを聴けます。
いい話しばかりではなく、現在の医療に対する「生の声」を聴くことも多いです。

私のクリニックへの紹介元は、大抵は病院です。
その病院自体の方針、医師の対応、看護師の対応、それ以外の職員の対応etc・・・。

「ほとんど説明がなかった」
「先生の方針に沿わない質問すると怒鳴られた」
「(入院中)主治医の顔をほとんど見なかった」
「(入院中)看護師の間で申し送りが全くされていなかった」
「(大病院)主治医の専門外は、かなり悪い状態でも絶対に診てくれない」

自分自身が勤務医の時にしていた行動も多く含まれているので、そんな時は心の中でひたすら反省しています。

決して病院側を責めるつもりはありません。
何故なら病院に関する国の制度や人員不足問題で、現場ではどうしようもない事も多いからです。
大病院も中小病院もそれぞれ非常に多くの問題を抱えながら、日々の医療を行っています。

在宅医療に従事するようになってから現在の医療の限界を超えた患者さんを多く担当するようになりました。
医学では治らない人に医療者としていかに接するかは、難しいことだと思う人もいるでしょう。

私が大事にしているのは、ユーモアを交えながらただ「聴く」ということです。
私の在宅医療は、「聴く」に始まり、そして「聴く」に終わります。

「聴いて」いれば、軽くなる痛みもあります。
「聴いて」いれば、薬の数も減ることもあります。
そして「聴いて」いれば、我々が患者/家族さんから教えて頂けることも多いです。

在宅医療を知らない医療者はきっと鼻で笑うことでしょう。
でもこれは偽らざる真実です。
病院でしか出来ない医療があるように、在宅でしか出来ない医療もあることを実践しながら確信しています。



先月某日、末期がんの小学生で、今日にでも亡くなる可能性があるから、緊急で診て欲しいという依頼をお引き受けしました。
その日の夕方に初回訪問をしましたが、本当に厳しい状態でした。
しかし、何故か分かりませんが翌日には持ち直して、その後は調子が良ければ小学校に行ったり、家族と外出したりしています。
初回訪問から1か月近くが経ちましたが、昨日も1時限だけ授業に参加しています。
これからもご家族や友達との時間が少しでも続けばいいですね。


次回はがんセンターのお話しの続きです。

2019-11-08 18:20:13

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