たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
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マギーズ東京

急に涼しくなり、日々の訪問診療の負担は少し軽くなりましたが、体調管理が難しい季節ですね。

最近新しく担当したがん患者さんの治療経過を見ていて、あることを再認識しました。
それは、がん治療以外のことを相談できる場所と人が和歌山にはほとんどないことです。
私にはその想いがあってがん相談を行っていますが、私1人で出来ることなんてたかだか限られています。
相談対手が医師だとハードルが高いと思う人もいるでしょう。

和歌山でご存知の方は恐らくほとんどいないと思いますが、東京には「マギーズ東京」という施設があります。
ここでは、がんに関するあらゆる相談やレクチャーを受けることが出来ます。
しかも完全無料です。

ここで主任心理療法士をされている栗原さんは、静岡がんセンター時代に一緒に働かせて頂きました。
様々な悩みを抱えておられる患者/家族さんに対する心理療法士としてのアプローチを見学させてもらいました。

和歌山で受けられるがん治療と東京や静岡がんセンターで受けられるがん治療は、一部の領域を除き同じ日本国内なのにあまりにも差があり過ぎます。
和歌山は田舎だから仕方ないと諦めるのは簡単ですが・・・、本当にそれでいいのでしょうか?
せめて在宅医療だけでも全国水準と同等のものを提供するという気持ちで、患者さんから日々学びながら訪問しています。


またがんだけでなく、難病を含む非がん・医療的ケア児・障害者医療などあらゆる分野で、地域で診る/看るということが今後のキーワードになるでしょう。
マギーズ東京はがんだけに特化していますが、がんに以外のあらゆる相談場所として、「暮らしの保健室」というものも東京にはあります。
将来「マギーズ東京」や「暮らしの保健室」の和歌山版が出来れば良いなあと本気で思っています。



さて、本当にこの和歌山で出来るのでしょうか・・・。​




ではなく、どうしたら実現できるのか?という気持ちで構想を練ります。



 

2020-09-18 00:13:26

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短期のお付き合いでも

例年8月は少し暇になるのですが、今年はフル稼働でした。
夏バテ対策を念入りにしたので、幸いダウンせずに乗り切れました。
まだ残暑は続くので、油断は出来ませんね。


以前から公開しているように、がんの末期の方とのお付き合いは平均25日です。
ということは25日よりも短い方も多くおられます。
紹介の時から極めて病状が悪いと分かっているケースもあれば、予期せぬ急激な悪化でお別れするケースもあります。
どんなケースでも最大限の在宅ホスピスケアを提供させて頂きます。

病状が極めて悪いケースの紹介の場合、紹介者の方(病院の連携室スタッフや訪看さん)が凄く申し訳なさそうに連絡してくれます。
短いお付き合いになるので私に気を遣って下さるのですが、私は全く気にしません。

ご本人/家族がいくら自宅に帰りたいと希望されても、在宅医と訪看さんが見つからなければ帰れません。
これも私と訪看さんの大事な役割です。
しかも紹介当日か遅くとも翌日には自宅に帰らないと、自宅へ帰るタイミングを逃すことになります。
そういったケースにも出来るだけ即日対応させて頂きますので、遠慮なくご相談下さい。



私の大学の同級生が内科クリニックを南海 紀の川駅の近くで新規開業しました。
気さくな明るい先生ですので、お近くの方は是非どうぞ。



 

2020-09-06 12:21:14

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とある病院で

まだまだ暑いですが、もう8月が終わりますね。
有難いことに熱中症にもならず、毎日訪問しています。


先月より、とある病院(A病院)からの依頼で、入院中の患者さんの緩和ケアをお手伝いしています。
A病院では今までがん患者さんの看取りがほとんどなかったそうで、医師も看護師もその他のスタッフもどうしたらいいか分からないので、レクチャーして欲しいという依頼です。

幸いがんはまだゆっくりと進行していて、先月の1回目の訪室時と先日の2回目の訪室時で、そう大きな変化はありませんでした。
ご家族も熱心な方々で、A病院のお手伝いで主治医でない私が訪室することを快く許可して頂いています。
訪室時はA病院の先生をはじめスタッフさん達を引き連れて病室に行くので、まるで教授回診のような光景です。
(一団の中で私だけが私服ですが・・・)

病室で診察とご本人・ご家族とお話しをしてからナースステーションに戻り、医師/スタッフさんへのレクチャーと質問にお答えします。
A病院の方々は皆さんとても熱心で、質問も具体的な内容を聞かれるので、お答えする私もついつい熱が入ります。

スタッフさんの中にはがん患者さんを担当することに不安を持っている方もおられます。
でも教科書や講義だけでは分からないことを、実際のケアを行うことで患者さんから学べます。
不安があっても、緩和ケアの経験が少なくても、それぞれのスタッフが今の全力を尽くすことが、ご本人・ご家族への手厚いケアにつながることをお伝えしました。
私にとっては想定外の依頼でしたが、これも私の役割と考え、今後も精一杯サポートさせて頂きます。




コロナで延期になっていた講演/講義が続々と決まっています。
9月23日の勉強会のみ多職種の方、どなたでも参加可能です。
今回初めてオンラインミーティング(webex)も併用して行いますので、自宅や職場に居ながらにして参加可能です。

●9月15日(火)、ケアマネ更新研修

●9月23日(水)、和歌山市医師会在宅医療サポートセンター 連絡協議会(勉強会) 「グリーフケアについて」

●10月12日(月)、介護支援専門員協会 定例研修会 「ACP 在宅での看取り」 

●10月29日(木)、和歌山市薬剤師会 研修会 「在宅における高齢者の脱水予防」

●来年2月6日(土)、和歌山県看護研究学会 シンポジウム 「地域包括ケアの実践から未来を考える」


一般市民向けのイベントも11月に開催予定でしたが、コロナの影響で中止となりました。
コロナが落ち着けば、開催したいと思います。
講演、勉強会等のご希望あれば、出来るだけ対応させて頂きますので、どうぞご連絡下さい。
 

2020-08-27 17:59:15

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Kさんのお陰で

Kさんを担当することとなりましたが、訪問看護ステーションは初めて組ませてもらう事業所でした。
従ってステーションの管理者さんとも、お互いの連携方法について事前に確認しました。

初回訪問から1週間後、腸閉塞となり医師も訪問看護も毎日訪問となりました。
通常、医師と訪問看護師は別々に訪問しますが、Kさんは様々な理由が重なって大半が同時訪問となっていました。

なので私の診察中は訪問看護師さんが横で見聞きしています。
ある日来ていた看護師さんが、「訪問看護の仕事がこんな楽しいのは初めてです」とおっしゃいました。
その理由は、医師・訪問看護師とご本人/ご家族が一体となって仕事をすることが今まではほとんどなかったとのこと。
私はいつも通り仕事に向き合っているだけで、特別なことはしていないのですが、件の看護師さんには新鮮だったようです。

その後も私の訪問診療がステーションの方々には参考になったようで、こんな嬉しいことはありません。
Kさんとお別れした後、ステーションの管理者からも丁寧にお礼を言われました。

これも全てKさんがつないでくれたご縁です。
私の日々の診療が和歌山の在宅医療のレベルアップに少しでも貢献出来ますように。
 

2020-08-19 23:21:23

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追悼 Kさん

酷暑が続きますね。
当たり前ですが、人間も車も燃費が最も悪い季節です。
新型コロナも重なり、辛い夏ですね。

今回は自宅で最期を迎えられたKさんのお話しです。
かなり高齢の男性のがん患者さんですが、認知症は全くなく私に依頼がある直前までご自分の会社に行かれていました。
しかし病気の進行により外出が難しくなり、訪問診療の開始となりました。

実はKさんの自宅は私の訪問エリアの外側でした。
しかしKさんは、私が以前修行していた静岡がんセンターとご縁がある方でしたので、即答でお引き受けしました。


詳しくは書けませんが、Kさんは不屈の精神をお持ちの方でした。
幼少の頃からのハンデをものともせず、大変な努力の結果仕事も趣味も成功を収められました。

初回訪問の時、少し言葉を交わしただけで、Kさんから「これからよろしく頼みます」と。
「頼みます」には、最期まで先生に全てを任したという意味が込められていました。

初回訪問時は症状的にはまだ重症ではありませんでしたが、1週間後にイレウス(腸閉塞)となりほとんど食べられなくなりました。
死期を悟ったKさんは、「今日から毎日来て欲しい」と希望されました。

それからの18日間は、不屈のKさんを実感する日々でした。
とても苦しい状態でも私の訪問を心待ちにされ、人生の様々なことをお話しになりました。
その1つ1つがまだ40代の私には勉強になることばかりでした。

ご家族も大変熱心に看病をなさり、本人の希望通り過ごすことが出来ました。
亡くなる日も、遠方の子供さんが駆け付けるのを待ってから、静かに旅立たれました。


お別れしてから約1か月後、ご自宅へ弔問に伺いました。
奥様から様々なお話しをして頂きましたが、その中で今の私に足りない部分も指摘して頂きました。
それは人間としての深み=年齢的な事なので、若い私にはすぐに修正は出来ませんがお言葉を忘れずに日々励みたいと思います。

奥様は私が提供した訪問診療の中での隠し味について、「その時はどうしてこんな事を言うのかなと思ったけど、亡くなって振り返ってからその言葉を言ったタイミングと意味に気付きました」と話され、お褒めの言葉も頂戴しました。
流石Kさんの奥様、私が密かに心掛けていることも的確に指摘されたので、私は笑いながら頭を下げるのみです。

Kさんを担当させて頂き、人生には何が大事か改めて再認識させて頂きました。
私にとって貴重な学びの多い18日間となり、感謝しかありません。
Kさん、ご冥福を改めてお祈り致します。




次回は、Kさんのお陰でつながったご縁について書きたいと思います。

2020-08-16 23:10:43

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深い深いテーマです

「また起こってしまった・・・」
京都のALS患者さんの安楽死?殺人幇助?事件の私の第1印象です。

既に多くの医療者や組織がネットで意見を表明していて、連休中は情報収集していました。
事件の詳細が分からないので、私の意見を述べることは出来ませんが、雑感を書きたいと思います。


私の主たる役割は人生の最終段階に入った方への訪問診療です。
病気の種類は、がん・非がんを問いません。
現在担当している方にはALSの方もおられます。


がんであれ非がんであれ、今の医療ではどんなことをしても緩和することのできない症状=耐え難い苦痛は実際にたくさんあります。
そんな時に、ある患者さんは「死にたい」と言うし、ある患者さんは「死にたくない」と言います。
そんな方々を私は在宅スタッフや家族さんと共に担当しています。

耐え難い苦痛がある時/迫ってきている時、私は症状緩和に関するあらゆる手段を尽くしたかをいつも考えています。
何か忘れていることはないか?
私だけだと考えが偏るので、必ず在宅スタッフや家族さんとも相談をします。
もちろん可能であればご本人とも相談します。


ほとんどの真の耐え難い苦痛に対して、我々医療者は(医学的に)無力です。
傍にいて見守ることしか出来ません。
ご本人の苦痛の程度には遥かに及びませんが、医療者にとっても耐え難い苦痛です。
しかしそれが看取る者の役割なので、逃げることは許されません。


真の耐え難い苦痛の状態で、本心からの「死にたい」を言われたことが今までに何度もありました。
その時、私に出来ることは・・・。




ご本人の希望に沿えないことを、ただただ謝ることのみです。
謝罪の後には、必ず「希望には沿えないけども、明日もまた来ます」もお伝えします。


安楽死は難しい深いテーマで、様々な意見があります。
ただ真剣に議論することは、とても大切だと思います。
テレビのワイドショーのような表面的な議論ではダメです。

このブログを見て下さっている方は、是非一度ご自身の中で思慮して頂ければと思います。
安楽死について、どうして賛成なのか?どうして反対なのか?どうして中立なのか?
(安楽死と尊厳死は全く意味が違いますから混同しないで下さいね)


深い深いテーマですが、極めて大事なテーマです。
なぜなら、私も含めて全員が、患者本人として又は家族として、真の耐え難い苦痛に直面する可能性があるからです。
 

2020-07-27 00:41:00

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Sさん

今日のお話しは今年の春に担当したSさんです。

患者さんは80代後半のおじいさん、奥さんと二人暮らし、娘さんが市内在住で頻回に両親を見に来ていました。
病名は肺癌で、リンパ節転移による食道狭窄のため、通院していたA病院で「今後はもう食べれないので、自宅近くの病院か在宅で点滴を受けるように」と説明があり、私に紹介されました。
緊急を要する依頼だったので、依頼当日に自宅へ初回訪問しました。

A病院の紹介状には記載なかったのですが、本人と家族に経緯を聞いていると2日前まで普通に食べれていたとのこと。
ここで元消化器内科医だった経験が活き、Sさんはまだ食べられる可能性があると判断し、本人/家族さんにその旨を説明すると治療に挑戦したいと希望されました。その場でB病院に電話で頼み翌日入院しました。
そして内視鏡で食道ステントを留置してもらい、再び食べられるようになり退院されました。

家族とともに食事を楽しみながら人生最後の時間を過ごし、私の訪問時にSさんはいつも笑顔で迎えて下さいました。
A病院の言う通り食べずにいたら2週間程度の時間だったと思いますが、2か月以上食べながら過ごせました。

これには私だけでなく、A病院と私との間をつないでくれた某Dr、急な依頼を快く引き受けてくれたB病院、そして訪問看護師さんの協力があってこそです。

がんの病状悪化の流れにただ身を任すだけでなく、時には攻めの方針が必要な時もあります。
この辺の判断は非常に難しく、直感のような部分もあるので言葉では言い表しにくいです。

患者さんに残された時間が少しでも有意義になるように、お一人お一人に日々向き合っています。

 

2020-07-20 22:31:00

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在宅医の葛藤

水害は本当に怖いですね。
2018年10月の台風では、和歌山市内でも停電や断水で困りました。
皆さんは災害への備えをされていますか?

さて、今回は在宅医の葛藤のお話しです。

在宅医療では、「医学的判断」<「本人/家族の強い希望」な場合が往々にしてあります。
例えば、終末期で両足やお腹に水が溜まっている場合、点滴はしない方が良いことが多いです。
何故点滴をしない方が良いかを説明すれば、ほとんどの方は納得されます。
しかし時に「点滴をして欲しい」の一点張りの方もいます。

医師の説明に反して強く希望されるにはそれぞれに理由があるので、必ず確認します。
その理由に私たちが納得できる場合はまだいいのですが、全く納得できない場合もあります。

ここでいつも悩みます。
①医師として患者に害になることは出来ないと断る
②説明を尽くしてもなお希望するのだから、本人/家族の言う通りすれば良い

①を選ぶと、患者/家族に寄り添っていないと批判されたり、病院へ入院したりします。
②を選ぶと、患者/家族は何も言いませんが、我々在宅スタッフは非常に複雑な心境です。何故なら患者に害になることを日々行うことは非常なストレスがあるからです。我々は一体何のために訪問しているのか分からなくなります。

以前のケースで②を選択し、本人がお亡くなりになってから家族さんに希望通りしてくれてありがとうと言われました。
家族さんから見れば我々は寄り添ったことになっていますが、私の気持ちは・・・。

私の考えが全て正しい訳でないのは、普段から忘れないようにしています。
家族が感謝しているのだからいいじゃないかという意見もあります。

こういうケースを担当するといつも思うのが、本人/家族に寄り添うのは簡単ではないということです。
きっと、苦しみ抜いた先に答えがあるような気がします。
まだまだ私に在宅医としての経験が足らないということなんだろうなと思っています。


2~6月に予定されていて延期になっていた講演が、次々と今秋に予定されています。
来年の新しい動きも徐々に進みつつあります。
関係する皆様、どうぞよろしくお願いします。

 

2020-07-12 23:50:29

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主語は誰?

在宅医療と病院医療の違いは多くあります。
そのうちの1つに、本人/家族さんの希望を出来るだけ優先するという原則があります。

例えば、在宅医が診察の結果ある薬が必要ですと説明しても、本人/家族が何らかの理由で飲みたくない場合は、その理由が在宅医として納得できるものであれば敢えて処方しないこともあります。
たとえ無理やり処方しても飲まずに自宅に溜まっていくだけですから、必要性を説明した上でも希望しない場合は処方しません。


在宅医療では家族以外にも多くの在宅スタッフが関わり、あらゆる人から様々な報告が入ります。
ただここに大きな落とし穴があります。

「痛がってます」
「食べていません」
「眠れていない」
「しんどそう」
「トイレに行けません」
「入院しなくていいの?」
「点滴を希望している」etc

ここで大事なのは、これらの主語は「誰」かということです。

主語が「ご本人」なのか、「同居の家族」なのか、「遠方の家族」なのか、「訪問看護師」なのか、「ケアマネジャー」なのか、「ヘルパー」なのか、「友人/ご近所さん」なのか・・・。

主語がどなたかを確認して、その訴え/報告の原因はどこにあるのかを考えます。
単なる説明不足の場合は、すぐに主語の人に対して説明を行います。
病状が変化しているなら、必要な対応を行います。

主語を確認せずに鵜呑みにして物事を進めると、上手くいかないことがあります。
そしてその代償はご本人が払うことになります。

在宅医が全てのことを把握することは不可能なので、私への報告や希望の連絡は大切にしています。
全ての連絡には細心の注意を払って対応することを、常に心掛けています。


次回は在宅医の葛藤について書きたいと思います。
 

2020-07-05 16:41:08

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人生で最後の出会い

私のクリニックに紹介されてくるのは、がんの末期の方が多いです。
そしてその方々とは、たった23日(中央値)でお別れします。
つまり患者さんにとって人生の最後の出会いが我々在宅医療のスタッフです。

悲喜こもごも様々な人生があります。
我々は自宅の内部や家族関係を否が応でも見ることになるので、様々な生き方を目の当たりにします。
「(今までの人生と同様)最後いい人と出会えた」と話す方がいます。
「(大変な人生だったけど)最後にはいい人に出会えた」と話す方もいます。
たまに「今まで医者に良い印象はなかったけど、最後にやっとマトモな医者に出会えた」と話す方もおられます。

いずれにしてもそれぞれの方の最後の出会いとなるので、「いい人に出会た」と思って頂けるように心して日々訪問するようにしています。


「24時間独りで看取りをされるのは大変ですね」とよく言われます。
確かに決して楽ではありませんが、それを遥かに上回るやりがいがあります。
その1つが、様々な人生と出会えることです。
(良くも悪くも)一生縁がないような世界/趣味を垣間見ることもあります。
そしてそのことは、私の人生観を豊かにしてくれます。


以前もこのブログに載せた私の講演でよく使うスライドを再掲します。

 

2020-06-27 23:42:53

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