たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
TEL 073-424-0207  FAX 073-424-0300

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まだまだ知られていません

10月は怒涛の毎日をこなしていましたが、ようやく一段落しました。
11月は少し休みながらと思いますが、やるべき事は山積みです。

世間(の一部)では「在宅医療」が声高に言われていますが、まだまだ認知度は低いです。
先日新規で開始となったご新規の患者さん/家族さんは、訪問診療/訪問看護の存在自体を全くご存知ありませんでした。
医師会/看護の団体/行政等が啓発活動はしていますが、もっと認知度が上がるように私も更に努力しないといけませんね。
今2つの啓発活動を計画していますので、具体的に決まればお知らせしたいと思います。

それと12月には和歌山医大の研修医の先生方に講演させていただけることになりました。
今回は短い講演時間しか頂けませんでしたが、しっかりとインパクトを与えられるように内容を練りたいと思います。


先日の講演会後の感想で、「温かい医療をされていますね」と言って頂きました。
在宅では病院のような高度医療は出来ませんが、どのような心で診療するかは医師自身の気持ちだけで可能です。
そして私の仕事を支えてくれる全ての人に感謝です。



 

2018-11-04 23:42:45

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【解説】 がんの症状経過について

秋らしい気候ですね。
車の窓を開けて走ることも多くなりました。

さて、今回はがんの症状経過についてお話し致します。
がんの患者さん、ご家族よりよく聞く言葉に、「急に症状が悪くなった」「安定していたのに、最近あっという間に症状が進んだ」があります。
これは一体どういう事なんでしょうか?











このグラフは、日本人のがん患者さんの各症状の頻度をまとめたデータです。

亡くなる60日前と30日前に縦線を引くとより分かりやすいと思います。
60日前では、約40%で「痛み」を認めますが、そのほかの症状は10%前後です。
これが30日前になると、4人に1人以上に「だるさ」「食欲不振」「痛み」「便秘」「不眠」を認め、この30日間でかなり症状が増えています。
グラフをパッと見ても、60日前(特に45日前)より一気に右肩上がりで各症状が増えるのがお分かりだと思います。

これが、「急に症状が悪くなった」「安定していたのに、最近あっという間に症状が進んだ」ことの正体です。
多くの方はご存知ありませんが、がんとはこういう病気なんです。
残念ながらがんの各症状の出現自体は防ぐことが出来ませんが、各症状の緩和には手を尽くすことは可能です。

当クリニックでは、在宅における症状緩和は当然として、ご本人/ご家族に各症状の原因や対処方法を丁寧に説明させて頂きます。
 

2018-10-24 13:50:18

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自利利他

私は患者さんに在宅緩和ケアを日々提供しています。
私的にはまだまだ自分が理想とする在宅緩和ケアの半分にも到達していませんが、周りからは「どうしてそこまでするの?」「そんなこと和歌山では出来ないわよ。無理無理。」とか言われることがあります。

しかし全国には素晴らしい在宅医療を提供している施設はたくさんあります。
「和歌山レベル」ではなく「全国レベル」で、常に患者さん/家族さんに対応したいと考えています。
困難なケースでは振り回されますし、もう2度関わりたくないと思うケースもありますが、それらを我慢して訪問を継続すると必ず自分が鍛えられます。
この仕事を辞める時と自分が死ぬ時に、自分の行った仕事を振り返ってどういう心境になるのかを楽しみにしています。
去年読んだ本の中に「自利利他」という言葉がありましたが、まさにこれを追求していきたいと考えています。
言葉の意味は皆さんで調べて下さいませ。






 

2018-10-15 11:43:21

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新規の受け入れについて

9月中旬より急に患者さんが増えているため、このペースだともうすぐ私の定めている上限人数に達する勢いです。本当に有難いことですが、新たな問題が・・・。
それは無理をすればもっと受け入れは可能ですが、一人一人の対応の質が低下するため、上限人数がきたら新規受け入れをストップすることです。
他の在宅クリニックより恐らく3~5割は少ない担当数ですが、質を低下することは絶対にしたくありませんし、何か急な事でも迅速に対応させて頂くためにも上限人数を増やすことは現在のところ考えていません。
どうかご了承下さい。
ただ毎月5~8人くらいは終了となるので、空きが出ればすぐに受け入れ再開します。
ホームページで逐一告知させて頂きますね。
 
 
今日は祝日でしたので、午前中は訪問予約を入れずに久しぶりにドライブに出掛けました。
高速に乗って、昔からの行きつけの喫茶店を1年ぶりに訪問。
400円の珈琲を数~10万円のカップ&ソーサーに入れて、何食わぬ顔でシレっと出してくれる粋な大人のお店です。
マスターも久しぶりの訪問を喜んでくれて、いろいろ話しが弾み本当に気分転換になりました。
午後はいつも通り訪問診療をこなして、夕方の空はもう「秋の空」でした。


2018-10-07 23:20:12

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ケアマネさんの認知度

先日出席した研修会でベテランのケアマネさんから、「ある講演会で座長をしていたクリニック(内科系)の院長が、ケアマネの仕事を知らなかった。びっくりしました。」と発言されていました。

これ、よくある話しです。
私もケアマネさんの仕事内容を知ったのは大学病院を辞める1年半前くらいです。
知るきっかけは、自分が病院を辞めて在宅医療を行う決めて、在宅医療の事を調べ始めたからです。
ということは、私が今現在病院の勤務医を続けていたら知らなかったと思います。

なぜこんな事になるかといえば、病院の勤務医(特に大病院)はケアマネさんと関わることが全くと言っていいほどないからです。
大学病院時代、介護保険の主治医意見書は年に1枚程度しか書いたことがありませんでした。
書き方が分からないので上司に聞いても、上司もほとんど書いたことがないから適切な指導を受けたことがありません。
なので当時は必要十分な記載が出来ていなかったと思います。

和歌山県の場合、研修医となったほとんどは和歌山医大に就職します。
その和歌山医大ではケアマネの仕事内容や在宅医療のことを熟知している医師はほぼ皆無だと思います。
なぜなら高度先進医療を提供する大学病院では、在宅医療は最も遠い領域だからです。
これではいつまで経っても状況の改善は見込めません。

この現状を少しでも改善するため、和歌山医大の研修医センターで在宅医療の講演をさせて頂けるように近日中に研修医センター担当の教授先生と交渉させて頂きます。
もし道が開ければ、件のベテランケアマネさんにも講演して頂けるように可能性を探りたいと考えています。

5年後、今より少しでも在宅医療の普及が深まりますように!





難病の新生児、Kちゃんは無事に自宅へ退院されて、毎日必死に生きています。
訪問するたびにつぶらな瞳で見つめられ、いつも僕の胸はキュンキュンしています。
初めての小児在宅ですが、いつもとは違う形で患者さんからパワーを頂きます。
病院の小児科の先生方も在宅医と組むのは全く初めてということで、万全のフォロー体制を取って頂いています。
全員の願いである1日でも長く生き続けて欲しいです。

Kちゃんのために乳児用の一番小さい聴診器を購入しました。
大人用とはサイズが全く違いますね。
 

2018-09-21 16:40:43

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9月の講演

先日の台風の影響が街のあちこちで見られますが、皆さまは大きな被害はなかったでしょうか?


さて、9月末に下の案内状のような講演があります。
テーマは在宅医療ではなく、「抗がん剤のやめ時」というテーマです。
私は2年半前に抗がん剤(の担当医)を辞めました・・・。
難しいテーマですが、5年間抗がん剤担当医をしたことと、今行っている在宅医療で抗がん剤を辞めた人たちを担当している両方の立場の経験を踏まえてお話しさせて頂きます。
もしご興味のある方はどうぞ。

2018-09-13 13:01:27

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頑固だが運の強い人

少し長くなりますが先日のことです。
80代女性の一人暮らしの方で、1年くらい訪問診療を続けている患者さんのお話しです。
普段は2週間に1回訪問していて、性格は非常に頑固で自分が納得しないと周りの意見は聞かない人です。
 
平日の朝7時半に本人から電話がありました。
「昨夜からもの凄くお腹が痛い。夜中に電話しようとしたが朝まで我慢していた。痛みはだんだん強くなっているので、すぐに来てほしい。」
ちょっとの事では電話してこない方なので一大事と考え、車の中で腹痛の原因を考えながらすぐに往診しました。当然その日の午前中の予約の方はすべて時間変更です。
 
診察するとかなり重症の腹痛で、すぐに病院受診が必要な状態でした。
その旨を説明しましたが、ご本人は脂汗をかきながら病院には行きたくないからまずは痛み止めを打ってほしいと希望されました。

説得を試みましたが、性格は一旦言い出したら考えが変わらない方です。しかし義理にも熱い方です。
そこですぐの病院受診を諦め、希望通り痛み止めを打つが2時間後に私が再訪問することを交換条件として了承を得ました。
私は、再訪したら1日に2回も来たんだから病院へ行くと言うだろうと義理深い本人の性格を読んでいます。
「2時間」の根拠は、

  1. 緊急の治療を要する腹痛であり、2時間以上は待てないこと
  2. この腹痛には痛み止めがほとんど効かないこと
  3. 2時間後の再診後に救急搬送してもまだ正午すぎのため、病院は通常業務の時間帯で緊急手術等の対応がスムーズにして頂ける時間帯であること
そして再訪問すると、痛み止めはやはり効果なく腹痛で苦しんでいます。
「もう効く痛み止めはないから、救急車で病院に行ってきちんと調べてもらおう。私も一緒に救急車に乗って、病院の先生に引継ぎをするから安心してね。」
一人暮らし&強い腹痛があり自分で病院受診の準備ができないため、身の回りの物と保険証、薬一式をまとめました。そしてご本人がかかりつけの病院に救急で受け入れて頂けるように直接電話で交渉し、搬送の了解を得てから119番へ連絡。通常救急隊は現場に到着して搬送者の状態を確認してから病院に搬送依頼の交渉をしますので、病院の了解が得られるまで現場から発車出来ないのです。しかし先に在宅医が搬送病院を確保していると、すぐに搬送して下さるので時間のロスが全くありません。
これはご本人のためにも、多忙な救急隊員のためにも理に適っているため、私は常に心がけています。また救急車に同乗したのは今回で5回目です。
 
病院の救急外来で荷物を事務員に渡し、ER医師に申し送りをして病院を離れました。
数時間後に病院から連絡を頂き、非閉塞性腸管虚血症(NOMI)の診断ですぐに緊急手術となったと報告を受けました。
 
NOMIは皆さんには聞き慣れない病名だと思います。かなり稀な疾患で腸管の虚血により腸管が腐り(壊死)、手遅れになると広範囲の腹膜炎や多臓器不全を起こして致死性が90%と非常に怖い疾患ですので、この方もあと半日遅ければ亡くなっていたかもしれません。
手術では約20cm腸管が壊死していたそうですが、無事に回復して退院されました。
実はこの人、人生で2つのがんの治療を受けてその度に克服されています。
本当に運の強い人ですね。
 
以前のブログで、「命は救えないが~~~」と書きましたが、あれは末期がんの方のことです。
今回のように病院での治療の必要性/可能性があると判断したら、ご本人と相談し病院紹介もしていますので悪しからず。
私は決して「必殺看取り人」ではありませんからね。
在宅医として質の高い在宅医療を私なりに追求しています。


来月は先天性の難病でNICUにいる新生児の在宅医療を引き受ける予定です。
私にとって新生児の在宅医療は全く初めてで未知の領域ですが、ご家族や病院の小児科医、訪問看護師さんと協力して担当させて頂きます。
 

2018-08-24 17:10:51

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暑いですね

酷暑が続きますね。
私は夏バテで半日ダウンしてしまいました。
来年の夏は休まず乗り切れるようにしっかりと対策したいと思います。


先日、お電話でこんな問い合わせがありました。

70歳の女性からで、「今は元気で大病もないですが、日本尊厳死協会に最近入会しました。この先病気で治らない状態になったら、延命治療は希望しないことを子供にも話しています。その時は先生の訪問診療を受けられますか?」

このような問い合わせを頂いたのは初めてでしたが、もちろん訪問診療は可能です。
その時の病名・病状・体力と医療行為を行うことで得られるメリットとデメリットをよく説明した上で、ご本人とご家族の希望に添えるように十分に相談させて頂きます。


また先日残念な事もありました。
心不全で入院中の患者さんの退院が決まり、定期的な通院が難しいので訪問診療の依頼がありました。
退院後に自宅へ訪問する予定でしたが、退院前日に診察した医師の在宅医療に対する心無い説明のためにご本人がビビッてしまい、訪問診療がキャンセルになりました。病院のスタッフさんがフォローの説明をかなりしてくれたようなのですが、件の医師の「お言葉」を覆すことは出来なかったようです。

本当に在宅医療の認知度はまだまだです。
件の医師のように、「在宅医療なんて」と見下している医師はたくさんおられます。
在宅医療の普及を最も邪魔しているのは「医師」であることを、改めて痛感しました。

一人一人に質の高い在宅医療を提供することで、件の医師たちの一部だけでも理解を深めて頂き、この状況が少しでも好転すると信じて日々診療しています。
 

2018-08-18 12:52:49

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何故この仕事をしているのか?

先日、昨年がんでお亡くなりになった方の奥様がお見えになり、死別後の状況をお話し下さいました。
病院への想い、ご本人への想い、ご自分の今の状況、子供さんのことなどをじっくりと伺いました。

奥様の周りの人たちは好意として励ましてくれるけど、実は辛くて辛くて仕方ないこと。
私のところにもっと早く来て話を聞いて欲しかったのに、なかなか連絡出来ずに日々が過ぎたこと。
ご自分の中で毎日葛藤しながら、でも少しでも前を向こうと努力されているのが良く分かりました。

奥様のお話しの中で、ご本人は「最後にいい先生と出会うことができて本当に嬉しかった」と話されていたと。
ご本人を担当したのは、わずかに8日・訪問回数7回だけです。
それでも「嬉しかった」と言って頂けたのは、私にとっては至上のお言葉です。

奥様はまだまだ苦悩の中におられるので、引き続き微力ながらサポートさせて頂きます。
ご本人もきっと蒼空から私の奥様へのグリーフケアを見守って下さることでしょう。


最近、講演会で使っているスライドです。

 

2018-07-27 13:37:09

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最近、よく聞かれる質問

毎日、暑いですね。
現在担当している患者さん達に、今のところ熱中症の方は出ていませんが、常に注意しながら毎日診療しています。

さて、今日は最近よく聞かれる質問の幾つかを書いてみたいと思います。


①当クリニックに訪問診療を依頼するには、元々の病院/クリニックの受診を辞めないといけないのか?

必ずしも辞めなくても大丈夫です。
辞めるか辞めないかは、一人一人の病状や環境の状況によって異なるので、まずはご相談下さい。
病院の外来受診を継続しながら、訪問診療も開始される方は多くおられます。
今年4月からは元々のかかりつけの先生と私のような在宅クリニックの医師の両方が訪問診療することも
可能になりました。
実際に現在、元々の先生(糖尿病専門医)に月1回の訪問診療による専門分野の糖尿病の診療を行って頂き、
糖尿病以外の全ての診療(緊急対応も含む)は私が担当と役割分担をしている方もおられます。

元々の先生から離れることに不安が強かったり、元々の先生が離してくれなかったりと様々な理由があると思います。
併診は難しいケースもありますが、出来るだけ患者さん/ご家族の希望に答えられるように対応させて頂きます。


②たぶせ在宅クリニックはがん患者さんだけの専門なの?

違います。
がん以外の病気でも訪問診療が必要な方は担当させて頂きます。
がん患者さんの割合は概ね1/4~1/5くらいです。

③施設内での職員向けや市民向けの勉強会に講師で来てもらえるのか?

可能です。
どういう内容の勉強会で、どの人達が対象なのかを伺い、個々のご希望に応じたお話しをさせて頂きます。
クリニックから片道1時間までの距離なら和歌山市外でも対応可能です。
現在までに3か所(訪問看護ステーション、薬局、居宅介護ケアセンター)でお話しをさせて頂きました。
 

2018-07-23 17:53:40

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