たぶせ在宅クリニック

和歌山市の訪問診療 たぶせ在宅クリニック

〒640-8264 和歌山市湊桶屋町10 M&MビルA号室
TEL 073-424-0207  FAX 073-424-0300

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院長のブログ

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シンプルケアが大事

コロナ危機は新たな局面に入り、長期戦の様相を呈してきましたね。
医療も経済もどこまで持ちこたえられるか分かりませんが、自分の身は自分で守るしかないです。

ご存知の方も多いでしょうが、山中伸弥先生のサイトをご紹介しておきます。
最新の情報を得るのに活用して頂ければと思います。
https://www.covid19-yamanaka.com/index.html


最近、「ブログを見ているよ」を声を掛けてもらうことが増えてきました。
またこれまでにお看取りさせて頂いた方のご家族からの紹介で、私を指名で新規の依頼を頂くことも増えました。

本当に嬉しくも有難いことです。
開業してもうすぐ3年、石の上にも3年、私が目指す在宅医療の裾野が徐々に拡大しているのを実感しています。
来週からは石田先生の在宅クリニックもオープンとなりますし、共に質の高い在宅医療の提供に努めます。

私が考える質の高い在宅医療とは、大病院のような医療者中心の医療ではありません。
「余計なことはしない、必要なことは行う、24時間連絡が取れて必要なら往診する」
シンプルケア、たったこれだけと私は考えます。

簡単なようで難しいこのテーマをこれからも追求し続けます。
 

2020-03-29 00:03:05

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心肺停止時の救急対応-東京都の取り組み-

コロナ騒動はまだ鎮まる気配はないですね。
ヒトの感染症との戦いは有史以来ずっとです。
今回も乗り越えられるハズですので、それまでに死亡しないように対策を怠らないようにしたいですね。


さて、今年の私が取り組みべきテーマの1つに、在宅での救急問題があります。
ご本人が急変した場合(特に心肺停止時)、家族や周囲の人が慌ててしまって119番で救急隊を呼ぶ場合です。

特に老衰やがんの末期の場合、心肺停止となってからの心配蘇生やERでの高度救急医療を受けても、助かる可能性はほぼ皆無です。
それどころか、普段診てもらっていない病院へ搬送されると、担当した救急医は病死かどうか判断出来ないため、警察による検死になります。
検死の流れは、ERから所轄に連絡➡警察官が病院へ到着➡医師と家族に状況聴取➡本人の検死➡警察が事件性なしと判断するとER医師による死亡診断書作成となります。
私も大学病院の救急部にいた頃に何度なく老衰やがん末期の方の検死に遭遇しました。
かなり時間も掛かりますので自宅に帰る頃には、ご本人は冷たく硬くなっています。
時間だけではなく多くの人(消防局指令、救急隊、ER病院の医師/看護師/技師/事務員、警察etc)も関与しています。


何故、こんな事が起こってしまうのでしょうか?
3つの大きな理由があります。

①家族や介護者が動転してしまい慌てて119番をしてしまうケース
②高齢者施設等に入所していて and その施設が看取りをしていない場合、119番で病院搬送するケース
③在宅医やかかりつけ医がいるのに、急変時に連絡が取れない or 連絡が取れても119番をしてと言うケース

私のクリニックでは、①がないように私と訪問看護師さんの両者から家族さんへ繰り返し説明をします。
ただ家族さんの理解を得るには、私と訪看さんが共に24時間いつでも対応可能という保証が必須です。


報道でご存知の方もおられるかもしれませんが、この問題に対して東京都では新たな取り組みがはじまりました。

●東京消防庁 心肺蘇生を望まない傷病者への対応について
市民向け    https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/0_acp.pdf
医療関係者向け https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/acp.pdf

画期的な取り組みであり、これと同じような取り組みが県内では那賀地域にあるようですが、和歌山市にはありません。
昨年11月のサポートセンター勉強会(連絡協議会)で、このテーマを取り上げました。
そしてその時に参加されていた和歌山市消防局の幹部職員と我々が繋がりましたので、和歌山市消防局と和歌山市医師会在宅医療サポートセンターの話し合いが近いうちにスタートします。
私もサポートセンターの運営メンバーの1人として話し合いに参加しますので、参加者の皆様とこの問題を前に進める議論したいと思います。

在宅医療における重要なテーマの1つが実現に向けて動き出します。
機会があれば、進捗状況をご報告させて頂きますね。

 

2020-03-22 23:27:08

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人生の最終時期での酸素投与について

新型肺炎の影響はまだまだ収まりませんね。
いつもの飲食店に行ってもお客さんが明らかに減ってます。
本当に早く終息してほしいですね。


先月、がん患者さんのお看取りが通算100人を超え、全てのデータを見直していました。
その中で在宅酸素の使用率は102人中34人で、ちょうど1/3でした。
他の在宅クリニックのデータがないのですが、1/3という数字は恐らく少ない方だと思います。

私は勤務医時代からずっと疑問に思っていたことがありました。
それは亡くなる前の入院中患者さんにはほぼ100%酸素投与をしていましたが、
本当に酸素投与で苦痛が緩和されているのかということです。

投与量の最大量は15Lでしたが、物凄い勢いで流れているのを、人間は本当に吸えるのか?
吸いきれない酸素はマスクの横からダダ漏れです・・・。
ただ勤務医の時は、疑問に思いながらも慣例に従っていました。


在宅医になってから、時間を掛けて患者/家族さんと向き合うようになりました。
もちろん必要な人には酸素投与を行い、その結果が1/3という数字です。


私の酸素投与の基準は、よくある「SpO2(酸素濃度) 95%以下」ではありません。
たとえSpO2 90%以下でも、本人に呼吸苦があるのかどうか、又は本人/家族が酸素投与を希望しているかどうかです。

従って訪問看護師さんから、「SpO2が下がってますから酸素投与を」と言われたら、「本人や家族は苦しそうなのか?」と必ず確認します。
苦しそうかどうかは主観的な領域でもあるので、評価が難しいと思う人もいるかもしれませんが、
しっかりと患者/家族さんと向き合っている訪問看護師さんなら評価は十分可能です。

このような時期に入れば、酸素投与よりももっと大事なケアは沢山あります。
・医療用麻薬で呼吸苦の軽減を目指すこと
・訪問看護師さんが提供する様々なケア
・本人/家族さんの不安を解消するための説明

中等度までの呼吸苦であれば、上記の3つをしっかりと行うことで、症状緩和が得られる可能性があります。
逆に言えば、この3つが提供されていないといくら酸素投与だけしていても・・・。


今日の内容は酸素業者の方が見ると嫌われる内容ですね。
酸素業者の方、ご免なさい。
 

2020-03-08 23:14:23

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いよいよ

新型肺炎の様々な影響が出ている中、3月になりましたね。
街中や車中の多くの方がマスクをしていますが、かなりの確率でマスク装着が甘かったり、マスクを手で触っています。
それではあまり意味がありません。
マスクをするならしっかりと装着して、極力手で触らないことです。
そしてマスク以上に大事なのは手洗いですので、徹底して頂ければと思います。


さて、4月1日に新しい在宅クリニックが和歌山市内に誕生します。
名前は、「ホームケアクリニック 城北の杜」
院長は、石田興一郎先生です。

私と同じく在宅での看取りも含めた24時間対応をされる予定です。
また現在私が対応していないエリアのうち、木ノ本や西庄も訪問エリアです。

私が開業時からmy missionにしていたことの1つ、「在宅医を増やす」が実現します。
そして今後も在宅医となる候補者はおられます。

6月で開業から丸3年。ということは私の在宅医引退まで、あと17年。
そろそろ第1段階(初期)は終了して、第2段階(中期)に入る時期に来ている予感です。

私が見ている景色は少しずつですが確実に3年前と変わり始めています。
でも、まだまだやるべき事は山積み状態なので、1つずつ行動したいと思います!
 
 

2020-03-01 23:44:47

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Kちゃんが2歳になりました

小児在宅を担当しているKちゃんが先日2歳の誕生日を迎えました。
この1年間は大事件はなく、小さい事が幾つかありましたがお母さんや訪問看護師さん達の対応で乗り越えてきました。

お兄ちゃんも上手にKちゃんの面倒をみてくれています。

以前も書きましたが、1歳を迎える可能性が10%以下の病状なのに、2歳を超えました。
Kちゃんの将来のことは誰にも分かりません。
我々の役割は自宅療養を家族と共に支えるというただ1つだけです。



(ご家族の許可を得て公開しています) 

2020-02-25 17:25:32

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日はまた昇る

約10年前、御坊の病院で勤務していた時、まだ医師になって5~6年目の頃のお話しです。

日高地域在住の40代の女性の方が大学病院血液内科から転院されてきました。
病名は「白血病の疑い」で、精密検査の結果が出るまでの間、地元の病院に転院して結果を待っていて欲しいという依頼だったと思います。

患者さんの状態はまだ重症ではなく、普通の生活をされていましたので、入院中といっても特に治療をしていたわけではありません。
しかし結果次第では「白血病」が確定するわけですから、ご本人は凄く落ち込んでおられました。
私もまだまだ未熟な医師だったので、ご本人にどう接したらよいか分からず、病室への回診も最低限しか行わず、しかも回診しても会話がほとんどありませんでした。

そして数日後に「白血病」という結果が出ました。
検査結果は大学病院の担当医から直接本人に伝えられ、翌日大学病院に戻ることになったと私に連絡がありました。

白血病ということは、大学病院で大変厳しい抗がん剤治療が待っています。
その結果、効果がなければ亡くなることも十分あり得ます。


その日の夕方、最後の回診に行きました。
西日の入る個室にたった独りでベッド上で泣いておられました。

しばらく声を掛けることが出来ず、でも退室することも出来ず、ただただ泣き止むのを待っていました。
どれくらい時間が経ったか覚えていませんが、少しずつ会話が出来るようになりました。
会話の終わりに、「先生だって(塞ぎ込んでいる)私のところに来にくいのに、毎日来てくれてありがとう。」と小さな声で言われました。

咄嗟に出た私の言葉が、「日はまた必ず昇ります。大学病院でしっかりと治療を受けて下さいね。」

その瞬間、西日の当たるご本人の表情がパッと明るくなりました。


その後、この患者さんが大学病院でどうなったかは分かりません。
しかし私にとっては、患者さんから教えてもらった貴重な経験として、深く心に刻んでいます。





新型肺炎の影響や風評被害が和歌山のあちこちで出ています。
2月と3月の勉強会、研修会は全て中止/延期となっています。
気持ちまで暗くなりがちですが、平穏はまた必ず戻ってきます。
日々の感染対策をしつつ、その時を待ちましょう。

2020-02-22 00:35:50

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仕方ないですね

3月5日の和歌山市第4在宅医療介護連携推進センターの研修会も、新型肺炎の関係で延期になりました。
主催者によると、既に満席寸前だったとのこと。
多くの方が申し込みされていましたから、時期が来れば必ず開催したいと話されていました。

新型肺炎の影響が、早く収まりますように。
 

2020-02-19 17:26:48

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【緊急告知】

明日予定されていた、和歌山市在宅医療サポートセンターの勉強会(連絡協議会)は、新型肺炎の関係で延期となりました。
楽しみにされていた方には申し訳ありませんが、年内には必ず開催したいと考えておりますので、ご了解下さいませ。

 

2020-02-18 13:51:30

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苦しむ人と一緒に苦しむ覚悟はあるか?

仰々しいタイトルを付けましたが、最後まで読んで頂ければと思います。

私が担当する患者さんの多くは、最新の医学をもってしても治らない方や死が差し迫っている方です。
患者さんとそのご家族は、当然多くの悩み、不安、症状を抱えておられます。
答えのない問題も多いです。
そういった方々に対していかに有効なケアを提供するかは、非常に難しいテーマです。

多くの先人が様々な考えを言ったり書き残してくれていますが、先日読んだ先輩Drの本にはこう書いてありました。


①援助者に必要なことは、苦しむ人と一緒に苦しむことに耐える覚悟、苦しむ人の傍に居続けること
②援助者が全てを負おうとしないこと

①は、援助者自身も無力な者であるが、それでも逃げずに苦しむ人の傍にいて、支え合いながらともに歩むことが大事という意味です。
②は、真面目で優しい援助者ほど、自分がなんとかしてあげなければならないと考え悩むが、無力であるために援助者が苦しむ➡苦しむ人(患者さんやご家族)に対しても悪い結果になる。援助者の役割はあくまでも伴走者であること。

なんだか禅問答や聖書にでも出てきそうな言葉ですが、私は本当にその通りだと思います。
一緒に苦しみながら伴走することは、簡単なケースもあれば、めっちゃ難しいケースもあります。

以前担当したケースでは、患者さん本人から、「先生や看護師さんが来てくれても、全く楽にならない。とにかくどんな事をしてでも楽にして。」と訪問ごとに毎回厳しく言われたケースがありました。
帰りの車の中で、いつも私はなんとも言えない暗い気分になっていましたが、それでも訪看さんの協力もあり看取りまで担当させて頂きました。
最も苦しんでいたのはご本人とご家族ですが、我々伴走者も苦しみました。それでも逃げることだけはしませんでした。



在宅医療・・・奥が深いです。


だから面白くもあります。


最近、自虐的に自分のことを、「在宅バカ医の田伏です」と言ってます^^。
 



来年4月に開校予定の薬学部の巨大な校舎が建設中です。
薬学部は6年制なので、1期生が卒業して現場で活躍するまでにはまだかなりの時間が掛かりますが、あらゆる医療職の養成は重要です。
在宅医の養成も急務ですが、つい最近思わぬところから新たな在宅医希望者がいるという情報が・・・(続く?)。

 

2020-02-15 00:02:11

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告知②

告知の続きです。

●3月5日(木)、14時~16時、第4在宅医療介護連携推進センター主催の研修会です。
  パンフレットには書かれていませんが、今回は「非がん」の在宅看取りがテーマです。
  昨日皆で打ち合わせを行ったのですが、2時間では全然足らないほど様々なアイディアが出ました。
  平日の昼間に参加して頂くだけの価値のある研修会にしたいと思います。
  是非、ご参加下さいませ。


和歌山市第4在宅医療・介護連携推進センター
http://www.zaitaku-wakayama.net/info/index.html#a200305





2020-02-07 05:49:21

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